盆底康复治疗子宫全切术后女性压力性尿失禁的疗效观察

敖金娥　杨婉　洪莉

[摘要]目的：从尿動力学的角度探讨盆底康复治疗对子宫全切术后出现压力性尿失禁的患者的疗效。方法：选取2011年1月至2014年12月间我院妇产科门诊收治的因妇科非脱垂良性疾病行子宫全切术治疗后出现压力性尿失禁的30例患者进行研究，所有患者均给予电刺激+生物反馈+阴道哑铃训练的盆底康复方法进行治疗，治疗结束后6个月随访。所有患者治疗前后均进行尿动力学检查，记录3d排尿日记，并填写国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF）。治疗结束后分析有效率，并比较治疗前后患者的尿动力学指标最大膀胱容量（MCC）、最大尿道压（MUP）、最大尿道闭合压（MUCP）、功能性尿道长度（SFL）、腹压漏尿点压（ALPP）的变化，并进行统计学分析。结果：子宫全切术后压力性尿失禁的患者进行电刺激+生物反馈+阴道哑铃训练的盆底康复方法进行治疗后，有效率高达90%，MCC治疗前后没有明显的改变，但是治疗后患者MUP、MUCP、SFL以及ALPP均明显高于治疗前，P<0.05，差异具有统计学意义。结论：电刺激+生物反馈+阴道哑铃训练的盆底康复疗法治疗子宫全切术后压力性尿失禁，效果明显，患者控尿能力明显提高，值得临床推广。

[关键词]盆底康复治疗；压力性尿失禁；子宫全切术；尿动力学

子宫全切术是妇科疾病诊治中常见的手术，其在切除宫颈的同时也破坏了盆底的支持结构和生理状态，导致神经损伤、血管营养障碍等，从而导致盆底功能障碍性疾病，包括盆腔器官脱垂、压力性尿失禁以及女性性功能障碍等。压力性尿失禁是指腹压增加时出现尿液不自主的从尿道口溢出，严重影响妇女的生活质量。目前，关于压力性尿失禁的治疗主要包括康复治疗、药物治疗以及手术治疗，采用非侵入性方法治疗压力性尿失禁已成为首选。我院对子宫全切术后压力性尿失禁的患者进行盆底康复治疗，并采用尿动力学检查客观的评价疗效，疗效甚佳。现报道如下。

1.资料与方法

1.1临床资料

选取2011年1月至2014年12月间我院妇产科门诊收治的因妇科非脱垂良性疾病行子宫全切术治疗后出现压力性尿失禁，并进行盆底康复治疗的30例患者进行研究。排除以下情况：（1）患者既往有泌尿生殖道瘘或者泌尿生殖道手术史；（2）有神经肌肉病变性疾病史；（3）有心脏病、心脏起搏器植入史；（4）急性泌尿系、阴道感染者；（5）患者依从性差，不能定期随访。患者年龄40～67岁，平均（55±10）岁，均为经产妇，产次2～5次。

1.2盆底康复治疗方法

所有患者均进行电刺激+生物反馈+阴道哑铃训练的盆底康复治疗方法。首先将探头置于阴道内，给予一定频率的电刺激和生物反馈，在这个过程中指导患者进行盆底肌群的训练，使患者学会Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维的收缩，锻炼其盆底肌肉的肌力；接着依次进行各种场景生物反馈训练模块、A3反射训练模块以及会阴-腹部协调收缩训练模块训练，进一步的指导患者在不同情况下收缩盆底肌群，增强盆底肌力。每次治疗30min，2次/周，5周为1个疗程。同时在电刺激+生物反馈训练的基础上加用阴道哑铃训练。首先从最轻的哑铃开始，将不同重量的哑铃依次放入阴道内，让患者收缩阴道夹住，保持在咳嗽、大笑、跑步等腹压增加的情况下依然不脱出，且保持10min以上，然后增加哑铃的重量，时间延长至15min，以加强患者盆底肌力，紧缩阴道，改善阴道松弛情况。1次/d，3个月1个疗程。

1.3研究内容

所有患者治疗前及治疗结束后6个月进行随访，并进行尿动力学检查，记录3d排尿日记，填写国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF）。

疗效观察指标包括最大膀胱容量（maximum cystometric capacity，MCC）、最大尿道压（maximum urethral pressure，MUP）、最大尿道闭合压（maximum urethral closure pressure，MUCP）、功能性尿道长度（static functional length，SFL）、腹压漏尿点压（abdominal leak point pressure，ALPP），所有患者治疗结束后随访3个月。

1.4疗效评价

治愈：治疗结束后患者自觉尿失禁症状完全消失；有效：治疗结束后患者自觉尿失禁症状明显好转，漏尿次数减少大于50%；无效：治疗结束后患者自觉尿失禁症状无明显缓解，漏尿次数减少少于50%。有效率的计算公式为（治愈病例数+有效病例数）/总例数。

1.5统计学分析方法

应用SPSS17.0统计学软件对结果进行统计学分析，尿动力学结果均以均数±标准差（X±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，P<0.05时差异具有统计学意义。

2.结果

2.1疗效分析

所有30例患者均获得有效随访，电刺激+生物反馈+阴道哑铃训练后6个月随访，治愈19例（63%），有效8例（27%），无效3例（10%），总有效率90%，且所有患者均未出现严重的并发症及不良反应。由此可见，电刺激+生物反馈+阴道哑铃训练治疗子宫全切术后压力性尿失禁疗效满意。

2.2治愈和有效患者的尿动力学指标改变

进一步的分析治愈和有效患者治疗前以及治疗后6个月的尿动力学参数可以看出，与治疗前相关参数相比，治疗后6个月患者最大膀胱容量没有明显的变化（P>0.05），而治疗后6个月MUP、MUCP、FUL以及ALPP与治疗前相比均明显增加，P<0.05，差异均具有统计学意义。见表1。

3.讨论

盆底整体理论认为女性盆底的器官、肌肉、韧带、筋膜以及神经等组织具有各自独特的解剖结构和生理功能，但各个部分有彼此间互相联系，功能上成为一个整体，盆底相关器官和肌肉组织相互配合，参与尿道闭合机制，其中前耻尾肌支撑阴道前壁进而压迫尿道，阴道的收缩可以关闭膀胱颈，肛提肌板收缩，向上牵拉耻骨膀胱筋膜和阴道前壁组成的“吊床（hammock）”结构，进而关闭膀胱颈，从而维持控尿能力的完整。若这些组织结构缺陷或功能障碍，导致尿道闭合力量减弱，使尿道闭合压下降，无法在腹压增加时仍维持尿道的关闭，维持尿道闭合压高于膀胱内压，当尿道闭合压下降至低于膀胱内压，从而尿液排出，出现压力性尿失禁。

子宫全切术目前主要包括阴式子宫全切术、经腹子宫全切术、腹腔镜下子宫全切术等，其需要切断宫骶韧带、子宫的血管以及主韧带，且其在切除子宫的同时下推膀胱，推开两侧的输尿管，破坏了盆底支持组织如肌肉、韧带、筋膜、结缔组织等的解剖结构、血液供应和神经支配，从而可能引起盆底功能障碍，且手术后患者阴道长度缩短，卵巢功能不同程度的减退，心理因素等，可导致全子宫切除术后患者性生活质量欠佳，更有患者常因尿失禁而避免社交活动，避免参加运动，严重影响患者的生活质量。目前，关于压力性尿失禁的治疗主要是增强盆底支持组织的力量，恢复盆底正常的解剖位置，增强尿道的控尿能力，主要有药物治疗、物理治疗、行为治疗和手术治疗。但是药物治疗因其禁忌症和不良反应较多而应用受限，手术治疗费用较高，且有可能因手术给患者带来进一步的损伤，造成痛苦，因此仅适合重度压力性尿失禁患者。物理和行为治疗费用较低，无药物不良反应，效果明显，患者易于接受。盆底康复治疗是物理治疗的首选。

子宫全切术后患者进行盆底康复治疗主要是为了提高盆底肌肉的收缩力量，延长收缩时间，从而治疗盆底功能障碍性疾病。电刺激+生物反馈+阴道哑铃训练法可用于治疗压力性尿失禁。该方法通过阴道探头电刺激盆底肌肉组织，使盆底肌肉功能增强，且能准确的指导患者分别训练盆底的Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维，增强肌肉整体的功能，提高患者的控尿能力，使患者紧缩阴道，明显的改善性生活质量。电刺激还可刺激阴部神经，加强其兴奋性，通过增强神经反射而增强盆底肌肉如肛提肌、尿道横纹肌等等的收缩功能，提高尿道关闭压。电刺激还可通过作用于传入神经纤维抑制逼尿肌核的兴奋性从而抑制逼尿肌的收缩，长期作用可降低逼尿肌的兴奋性，使膀胱容量增加，同时兴奋交感神经，抑制副交感神经进一步增加尿道的关闭功能；同时，交感神经冲动使B-肾上腺素能受体兴奋，从而使膀胱底松弛，相应的增加了膀胱颈的封闭性。除了直接刺激神经冲动，电刺激还可具有神经细胞唤醒作用，唤醒丧失传导功能的神经细胞，稳定逼尿肌的兴奋性，修复受损的排尿反射调节机制。生物反馈则将患者无法直接感知的生物信号转化为可直接感知的视觉或听觉信号，从而帮助患者建立相应的反应，加强盆底肌肉的训练效果。阴道哑铃训练可以唤醒浅层和深层肌肉收缩的本体感觉，增强Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的整体收缩力量，增强会阴、腹部的肌肉收缩能力，从而增强患者的控尿能力。已有研究发现，盆底康复治疗的效果明显，且不受年龄、体重、月经状态等因素的影响，患者依从性较好，易于接受。目前研究发现，产后妇女及时的进行合理的盆底康复训练，能明显的提高其盆底肌肉的力量，改善性生活质量，减少尿失禁的发生，临床疗效明显。

采用尿动力学结果来评估盆底康复治疗的疗效，能有效的排除主观因素对尿失禁程度的判断，避免其他一些方法判断尿失禁疗效的不确定性，较其他方法更加科學、客观，已成为研究尿失禁的重要方法，其还可以通过动态的观察治疗过程中各个尿动力学参数的变化，更客观的动态的观察盆底康复治疗效果，更有效的指导患者的治疗，增强患者治疗的信心，提高疗效。

综上所述，电刺激+生物反馈+阴道哑铃训练法治疗子宫全切术后压力性尿失禁，效果明显，能明显提高SUI患者的生活质量，且该方法操作简单、无创、费用低、副作用小、患者依从性好，值得临床推广。但是，本实验样本量较少，有待扩大样本量后进一步的研究。