李聚林
(中国人民解放军第181医院输血科、解放军桂林血站,广西桂林市 541002)
献血管理与输血安全是血液工作者最核心的基本业务,两者是相辅相成的有机统一体。输血安全在医疗机构就是要求临床用血应遵循合理、科学的原则,加强医疗机构临床输血管理,依据国家有关技术规范、标准与要求,保证临床用血安全与医疗质量[1]。
输血安全问题包括输血可能传播传染病病原体、输血相关的免疫性不良反应以及非免疫性输血反应等[2]。安全血液是输血安全的基础与重要保障,世界卫生组织(WHO)对安全血液的定义[3]是“不含有任何病毒、寄生虫、药物、酒精、化学物质或其他能给受血者带来损害、危险或疾病的外来物质。献血者必须身体健康,没有也未曾得过任何严重的疾病;受血者不应因受血而受到损害,献血者也不应因献血而招致风险”。为促进和加强全球的安全输血工作,WHO制订了血液安全策略:①建立国家协调的采供血机构系统并实施全面质量管理;②只从低危人群中的无偿献血者采集血液;③严格检查血液,对每单位血液检测输血相关传染病,包括HIV、肝炎病毒、梅毒及其他传染病病原体;在采供血的所有方面,包括血型定型、配合性试验、血液成分制备和血液制品保存及运输实施规范管理和操作(GLP);④通过血液和血液制品的合理使用减少不必要的输血,并尽可能应用简单的血液代用品。
输血安全涉及从献血者征集到受血者接受血液并确定输血是否安全有效的整个过程,而献血管理影响血液和血液质量,对保证临床用血需要与安全有着举足轻重的作用。
2.1 固定献血者队伍建设与临床输血安全 固定献血者是指至少自愿捐献血液3次以上,并且坚持每年至少献血1次的献血者,所以也称为定期献血者。固定献血者是稳定血液供应的保障,因为反复献血,其对献血知识与血液生理知识更了解,较注意维持身体健康,血液更安全。有研究显示,突发事件发生时,首次献血者数量大增,其HBsAg和抗-HCV阳性率的风险明显高于固定献血者[4]。
与高人类发展指数国家的固定献血者所献血液占总血量的83.9%相比,中、低人类发展指数国家的固定献血者所献血液分别仅占血液总量的7.2%和1.0%[5]。中国在全血捐献的固定献血者的献血比例仍然较低[6],应在低危人群中发展和壮大固定献血者队伍,以有效缓解血液供求矛盾,保障输血需求与安全。如果血站把固定献血者率提高5%,那么可以增加85%的新献血者[7]。
2.2 血液检测与临床输血安全 乙型肝炎在全世界流行很广,中国属乙型肝炎与丙型肝炎的高感染区。1992年的调查资料显示,我国人群乙肝总感染率为60%,HBsAg携带率为10%,丙型肝炎的感染率为3.2%。随着科技水平的发展提高,对各种传染病病原体的检测灵敏度明显提高,如对乙型肝炎病毒的HBsAg检测,先后由琼脂扩散法(第1代)、对流免疫电泳法(第2代)、反向被动血凝法(第3代)、固相放射免疫测定法和酶联免疫吸附法(ELISA)(第4代),其检测灵敏度分别从1 000 ng/mL、100 ng/mL、10 ng/mL提高到0.1~1 ng/mL[8]。如今检测HBsAg、抗-HIV和抗HCV已普遍使用ELISA联合核酸检测法[9]。核酸扩增技术(nucleic acid amplification technology,NAT)灵敏度可达到50 cp/mL(病毒核酸的检出率>95%),明显缩短了检测窗口期,输血感染HIV、肝炎病毒已明显减少,输血传播丙型肝炎病毒的残余风险可降至1 ∶120 000[10]。
2.3 关于漏检 “窗口期”漏检是影响血液安全的主要因素[11-12]。输血后乙肝大多数与隐匿性HBV感染(occult hepatitis B virus infection,OBI)有关,中国输血后丙肝主要以早期ELISA检测的窗口期、病毒变异和免疫静默感染有关[13-14]。NAT可直接检测病毒本身,明显缩短血液感染病毒的“窗口期”,降低经血途径的病毒传播风险[15]。ELISA可用于有关抗原或(和)抗体的筛查检测,ELISA和NAT联合应用有较好的互补作用,能更好地保障临床用血安全。如NAT检测阴性而抗-HCV阳性的血液仍存在危险,在美国使用经灵敏的抗-HCV抗体筛选的固定献血者无偿捐献的血液时,传播丙型肝炎的危险仅为1 ∶125 000[16-17]。
2.4 特殊献血者管理与临床输血安全 输血过敏反应居高不下,与社会过敏人群增加相关。许多食品、药物与过敏反应有关,食品如小麦、蔬菜、瓜果、海鲜、牛奶、昆虫等,药物如青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、生脉注射液、复方丹参注射液、清开灵注射液、双黄连注射液、鱼腥草注射液、菊花茶、板蓝根等,其中不少可引起过敏性休克等严重反应[18-19]。而运动是最常见的严重过敏反应加重的因素。献血前与输血时要避开这些因素,或等待其过敏作用消失后再进行操作。有些药物还可抑制血小板聚集等。因此,对献血者的征询与检查工作必须认真严格,献血者献血时需调查清楚其血液中无药物存在。
全血、血浆和富含血浆的血小板制剂均容易引起输血性过敏反应,接受血小板输血的患者中有0.09%~21.00%的人有发生过敏反应的风险,其中约有5%的过敏反应患者体温升高≥1℃[20-21]。严重的过敏反应为人们最熟知的多次输血导致IgA缺乏者产生抗IgA特异性抗体,当再次输血时可引起严重的过敏性休克。多次输血也可能使受血者产生IgA亚型抗体如抗IgA1或抗IgA2。只缺失部分IgA的患者可产生对缺失部分的抗IgA抗体。这些具有针对缺失IgA部分抗体的患者会发生比完全IgA及IgA亚类缺失的患者更严重的过敏反应[22-23]。所以,对IgA缺乏者要尽可能使用IgA缺乏的供血者血液,尤其是含血浆蛋白的血液制剂,或对IgA缺乏者进行适当治疗诱导免疫耐受后,或对这些血液制剂如红细胞或血小板用生理盐水将其中的血浆蛋白洗涤干净后输注。对有可能发生严重过敏反应的患者,应在重症监护室进行输血[24]。上海献血健康人群IgA缺乏者概率为1 ∶3 230,北美的概率为1 ∶330[25]。有报道[26]显示21%的IgA缺乏献血者使用凝集试验测出有抗IgA抗体,由此可见IgA缺乏献血者队伍建设与管理的重要性。
我国长江以南是葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 (gluoeose-6-phosphate dehydrogenase,G-6-PD) 缺乏症的高发区,发生率为4%~15%,个别地区高达40%;献血者中G-6-PD缺乏症的检出率为6.97%,其中献血≥2次的献血者比例高达55%[27-28]。G-6-PD缺乏症患者大多数终身无症状,但诱发急性溶血的因素复杂,如已知的接触氧化药物、感染、蚕豆或其豆制品可诱发急性溶血。为保障献血者与受血者安全,应注意避免G-6-PD缺乏症患者献血,尤其是G-6-PD酶活性极度缺乏者。
如今许多采供血机构已陆续建立了Rh阴性献血者资料库,并将日常采集到的Rh阴性血液冰冻保存,其保存有效期可达10年之久,以备应急所需。但Rh阴性血液储备量通常不足,更难以应对紧急与大量用血之需。冰冻红细胞解冻与洗涤时间较长,血小板采集与检测费时,并极易因有效期短而造成浪费。用二甲基亚砜作为低温保护剂的低温保存血小板已有不少报道,其输注安全有效而且不良反应较少,而且制造简单、保存期长、便于大量储存,能满足节假日和夜间急诊及应对突发事件的需求,且使用方便[29-30]。有报道显示,低温保存血小板膜表面黏附受体结合能力明显增强,促凝活性明显提高,即刻止血效果显著而深受关注,冷冻血小板将可能成为代替常温保存血小板的最佳候选者[31-32]。
3.1 科学、合理应用成分输血 成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源与便于保存运输等特点,并方便临床根据患者需要进行适当调配而辨证输注,使输血更科学、合理。现代输血应越纯越好,如单采血小板可使受血者接受异体抗原大为减少,移除大量血浆的血小板制剂可适用于不能耐受过多液体的儿童和心功能不全患者;洗涤血小板可适用于对血浆蛋白(如有IgA抗体)高度敏感者。不提倡用血浆扩容或补充凝血“因子”,血浆只用于现有凝血制剂和冷沉淀不能补充的凝血因子下降所致出血的止血。新鲜冰冻血浆(FFP)对有凝血功能障碍的心血管择期手术与紧急手术患者之预防与降低出血风险效果不明显,外科手术与重大创伤患者应用FFP也无明显效果[33-34]。由于血浆易引起过敏性输血反应、输血相关急性肺损伤、输血相关循环超负荷(TACO)等,更不主张血浆用于补充营养与血容量,晶体液、血浆代用品和白蛋白“扩容”更安全[35]。
3.2 规避与防范认知差错与过失差错风险 广义的医学差错通常分为认知差错与过失差错。认知差错发生于医务工作者缺乏足够的知识和错误的运用知识;过失差错则由于精神不集中、疲劳、疏忽,在进行重复项目的操作中出错。错误输血的风险比输血传播乙肝、丙肝和HIV的风险高3倍,因错误输血的风险发生率为1/12 000次,甚至更高[36-38]。Linden等[39]报道ABO错误输血的风险是1/140 000;Sazama[40]报道美国在1976~1985年的256例非肝炎非HIV感染的输血死亡病例中,51%是由于输了ABO不相容的血液制品导致急性溶血反应。因此,应建立健全血液预警系统,提高与完善临床输血安全质量管理机制,包括组织管理机构建设和规章制度、岗位职责、操作规程、各种紧急输血情况的应急预案等安全和质量体系文件的修订与完善,并具有激励与鞭策员工的优异安全质量管理方针与目标,全面规范实施输血治疗整个过程的安全与质量管理,并重视输血安全新技术的推广应用,有效提高医务工作者输血理论知识、操作技能与防错纠错能力,培养医务工作者忠于职守、尽职尽责、爱岗敬业的精神与科学、严谨、规范、仔细、认真的态度与工作作风,自觉维护他人生命安全、健康利益与集体和个人荣誉,杜绝各种差错风险。
3.3 重视输血相关审核与评估 输血相关的审核与评估涵盖许多方面与各个环节,不可疏漏任何一个细节,通常越是被认为不可能出错的问题风险越大。其中采集标本核对与接收、血型与配血结果报告的发放、发血与取血,最后给患者输血时的审核更是重中之重,不得掉以轻心。随着各种血液病、恶性肿瘤、器官移植、烧爆伤、严重创伤、高龄产妇、多器官功能衰竭(老人)、新生儿急性溶血与高胆红素血症、弥散性血管内凝血(DIC)等急重症患者的增加,配血、输血难度也明显加大。因此,输血相关的审核与评估就应做到更为缜密、严谨、科学与规范,包括试剂、仪器设备、检验方法的适当应用以及相应的审核、质控和评估。有报道[41]不同厂家的凝聚胺试剂对特异抗体的检测结果不同,而木瓜酶和抗球蛋白的检测结果基本相同,就交叉配血而言,任何一种方法不可能同时检出所有抗体,所以要根据不同的患者及标本情况,选择合适的配血方法,以确保红细胞输注安全有效。试管间接抗人球蛋白方法对抗-M的检测能力以及对冷抗体的检测能力弱于微柱凝胶法;而微柱凝胶法对抗-JKa的检测能力弱于试管间接抗人球蛋白方法[42]。就交叉配血试验而言,直接抗人球蛋白试验和不规则抗体筛查具有同等重要的意义[43]。
要掌握根据不同患者配血与输血的基本原则等知识,如出生几天内的新生儿使用其母亲的血清做交叉配血试验较好,因为此时新生儿的抗体大部分来自母亲。出生一周后及已输过血制品的新生儿,应使用其自身的血样配血[44]。ABO血型不合的新生儿溶血病应选用O型洗涤红细胞加AB型血浆输注或换血,但输血或换血前一定要进行交叉配血试验,以防止意外抗原抗体反应。“换血”治疗适用于免疫性和非免疫性重症急性溶血性贫血患者,能更好更快地提高血红蛋白,可预防发生TACO导致心衰;但“换血”治疗应按抢救措施处理,在具备重症监护条件下进行。异基因造血干细胞移植患者,移植成功后受者血型会逐渐转换直到完全改变为供者的血型,输血的原则是输注与受者当前的血型和凝集素相合的血液[44]。
输血前、中、后的评估已日益引起人们的关注和重视而逐步规范与完善,内容可包括患者饮食、睡眠情况与精神状态、体征、临床表现,心、脑、肺、肝、肾等组织器官的理化检测与功能评价、血常规、凝血功能、血气分析以及输血传染病病原体标志物检测等。为便于输血科及时了解和把握患者情况及输血效果,以利于及时做好临床用血计划和血液储备,许多医院还专门为输血科开通了患者病案管理系统查阅通道。
临床输血安全基于献血管理并取决于从血液采集到输血的许多环节的合作和联系,最终以输血效果来体现[45]。采供血与临床输血分属两大阵营,但都是为维护人类的健康与生命安全,共同构建社会的和谐与安宁。随着人类不断增长的健康需求与社会发展,安全血液和输血安全始终是一个永远的话题,并且要求也越来越高和越来越多。随着循证医学、微创医学、显微手术、无创手术、无血手术和自体输血等血液保护、输血医学及其科学技术的不断发展和提高,献血管理与临床输血安全一定会越做越好。