右美托咪定对经皮肾镜碎石术患者术后躁动的影响

曾 慧 谭卫华 刘健萍

(广西中医药大学附属瑞康医院麻醉科，南宁市 530011)

经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)具有创伤小、手术时间短、取净石率高、可反复多次操作的特点，对于复杂性结石尤其是鹿角形结石的处理优势明显，成为取肾结石的首选手术方式[1]。全麻下行PCNL具有能减少患者体动、控制呼吸、血流动力学维持平稳等特点，为手术顺利完成创造良好的基础。经过临床实践证明，即便是微创的肾镜取石术，也同样会引起患者术中、术后出现躁动及寒战等不良反应[2]。躁动主要表现为：血压升高、心率增快、兴奋烦躁、定向力障碍、语无伦次，更有甚者合并攻击行为，均会对患者的术后恢复造成影响[3]。右美托咪定为高选择性α2受体激动药，具有对呼吸抑制小、镇静、镇痛、减少术后寒战等作用，在预防与减少全麻术后躁动方面有显著优势。故本研究探讨右美托咪定对全麻下行PCNL的患者术后躁动的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年1月至2016年10月择期行PCNL的患者40例，随机分成右美托咪定组和对照组各20例。两组性别、年龄、体重、病程、结石位置等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入标准 ①临床确诊为肾结石，病程2～26个月；②年龄26～71岁；③均为ASAⅠ～Ⅱ级；④无认知功能障碍、精神病史、精神类药物滥用史、严重肝肾功能异常，术前血尿常规未见异常；⑤能理解病情及手术方法，签署手术及麻醉同意书。

1.3 剔除标准 ①合并有心、肺、脑功能不全；②术前血尿常规异常，合并泌尿系统感染；③有认知功能障碍、精神病史、精神类药物滥用史；④严重的肝肾功能异常者。

1.4 麻醉方法 术前30 min静脉注射东莨菪碱0.3 mg，入室后接迈瑞9000多功能监护仪，监测心电图、血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳等指标。所有病例均采用气管插管全麻，给予咪唑安定2 mg，舒芬太尼0.4 μg/kg，维库溴铵0.12 mg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg快速诱导，气管插管后行机械控制通气。呼吸参数设置：潮气量8～10 ml/kg,频率10～12次/min，吸呼比1 ∶2，氧流量2 l/min，二氧化碳分压(PCO2)维持在35～45 mmhg。麻醉诱导气管插管后，右美托咪定组开始泵注右美托咪定0.7 μg/kg(20 mL)，60 min泵完；对照组则泵注20 mL生理盐水60 min泵完。同时维持麻醉，使用得普利麻3～5 mg/kg·h，瑞芬太尼0.15 μg/kg·min，七氟烷1%～2%，间断(每隔30～40 min)静注维库溴铵0.04 mg/kg。手术结束前30 min停止静注维库溴铵，手术结束前给予舒芬太尼0.2 μg/kg，手术结束后患者转入复苏室进行复苏。在麻醉未清醒时吸净口咽及气管内分泌物，减少对咽喉及气道的刺激。当患者出现自主呼吸，频率15～20次/min；患者清醒、呼之能应并能做指定动作(握手、点头等)；咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射恢复；呼吸空气3 min，血氧饱和度能维持95%以上可拔除气管导管。拔管后观察30 min，待患者完全清醒后送回病房。

1.5 术后处置 术中、术后患者出现心率下降(<50次/min)应分次静脉推注阿托品；出现血压下降(<90/50 mmHg)应静脉推注麻黄碱或泵注多巴胺；术后出现寒战应静脉推注曲马多；出现躁动应予以充分镇静并制动。

1.6 观察指标 ①记录患者入室时(T0)、手术开始时(T1)、手术开始后15 min(T2)、手术开始后30 min(T3)、复苏后气管导管拔出时(T4)、拔管后15 min(T5)各时间点的收缩压、舒张压、心率及T4、T5时Ramsay镇静分级，在恢复室期间的躁动评分、寒战的发生率。②记录手术时间、麻醉恢复室(PACU)滞留时间、入PACU至拔管时间、入PACU至出现自主呼吸时间。Ramsay镇静评分标准：1分：焦虑、激动或不安；2分：合作、服从及安静；3分：入睡，仅对命令有反应；4分：入睡，对轻度摇晃或大的刺激有反应；5分：入睡，对伤害性刺激有反应；6分：入睡，对上述刺激均无反应。躁动评分(SAS)标准：1分：对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流或服从命令；2分：对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动；3分：嗜睡，语言刺激或轻轻摇晃可唤醒能做简单指令动作，但迅速入睡；4分：安静合作，无躁动；5分：烦躁或轻度烦躁，但能遵守口头命令；6分：无法安静，试图吐出或咬气管导管，不服从命令，需要制动；7分：试图自行拔管或身体其他管道，在床上翻来覆去，有击打医务人员行为(5分以上为躁动)。

1.7 统计学方法 使用SPSS 17.0统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；重复测量资料使用重复测量方差分析；计数资料以百分率(%)表示，组间比较用χ2检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 各时间点生命体征比较 两组的心率、收缩压、舒张压比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组的心率、收缩压、舒张压均有随时间变化的趋势(P<0.05)；分组与时间无交互效应(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者各时间点生命体征比较 (x±s)

2.2 手术相关指标比较 两组手术时间、恢复室时间、拔管时间及自主呼吸时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者手术相关指标比较 (x±s，min)

2.3 躁动评分比较 在恢复室期间，对照组躁动发生率为45.00%(9/20)，高于右美托咪定组的15.00%(3/20)，两组比较，差异有统计学意义(χ2=4.286，P=0.038)。见表4。

表4 两组患者Ramsay镇静评分及躁动情况比较

2.4 寒战发生情况比较 对照组寒战率为40.00%(8/20)，高于右美托咪定组的5.00%(1/20)，两组比较，差异有统计学意义(χ2=7.961，P=0.005)。

3 讨 论

全麻下行PCNL术后躁动的发生率较高，原因有以下几点：①手术方面：大量冲洗液冲洗术野，导致患者热量流失、体温降低、复苏期寒战；手术时间过长，人工肾积水，冲洗液压力过高，过多液体进入体循环，组织内液体超负荷，内环境紊乱，术后患者意识淡漠、躁动、两肺啰音等[2]。②麻醉方面：邓立琴等[4]观察全麻术后患者225例，发现不良刺激引起的躁动中，疼痛占99.44%，气管导管占65.77%，心理应激占15.55%，尿管刺激占11.11%，制动不当占4.44%，其次为药物因素、年龄等。系统地解决术后躁动问题包括很多方面，例如术前宣教告知、术中维持循环稳定、内环境稳定、保暖、术后的镇痛镇静、术后处理寒战等。

右美托咪定作为一种高选择性的α2受体激动药，具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用，使用的同时又不影响患者的呼吸，所以非常适用于PCNL术。作用机制可能为右美托咪定可通过激活脑干蓝斑-中枢神经系统α2受体最集中分布的区域，引发维持非动眼状态睡眠，类似自然睡眠但又易被唤醒；同时他又能抑制疼痛信号的上行传导或抑制P物质及其他伤害性肽类的释放，从而起到镇痛作用[5-6]。另有研究发现右美托咪定具有肾保护作用[7]，机制可能为：①右美托咪定的中枢抗交感作用，减少儿茶酚胺的浓度，致肾小球入球、出球小动脉扩张，减小肾小球囊内压；②抑制应激炎症反应；③增加肾血流；④利尿作用,有利于维持肾脏的正常功能，维持内环境的平衡。在临床麻醉中，笔者发现有些PCNL手术患者术前会合并隐匿型感染(血象、尿常规未见明显异常)，手术刺激后患者会发生严重的感染，甚至感染性休克，危及生命。李声宏等[8]研究发现在64例顺利完成PCNL术的患者中，有21例发生SIRS，并不是所有发生SIRS的患者中段尿培养阳性，还与肾盂尿培养阳性、结石尿培养阳性(鹿角形结石为甚)有关，由此可见PCNL术后引发的感染不容忽视，并且这一类的患者在ICU期间常常躁动不安，甚至有攻击行为。 近来还有动物实验研究[9]发现，右美托咪定可有效降低血浆中炎性介质的生成，并降低CLP诱导的化脓性大鼠的炎症，而且这种效应与α2肾上腺素受体无关,可能是与TLR4/MyD88/MAPK/NF-κB信号通路有关。

本研究发现，右美托咪定有良好的预防术后寒战的作用。在PCNL术中常规使用室温下的等渗液进行冲洗，时间长后患者体温下降，苏醒期发生寒战的概率很高。研究[10]发现，右美托咪定能抑制寒战的原因可能为：①使K+内流，神经细胞去极化，神经冲动传导减慢，进而使体温中枢敏感性降低；②右美托咪定抑制大脑体温中枢，同时又作用于脊髓的α2受体，在脊髓水平抑制信号的传入，从而抑制了寒战的发生。同时，当靶血浆右美托咪定的浓度达到0.4 ng/mL时，可使寒战发生的阈值温度降低2℃[11]。

右美托咪定的不良反应包括心动过缓、血压降低等。原因可能为：通过激动交感神经末梢突触前膜的α2受体抑制了去甲肾上腺素的释放，降低体内儿茶酚胺水平，从而使心率下降[10]。有研究发现右美托咪定在不同剂量的情况下使用如 0.5 μg/kg至1 μg/kg均能降低患者术后躁动的发生率且不会出现心动过缓、血压下降等不良反应[12-13]。本研究两组各时间点心率比较差异均无统计学意义，考虑与给药速度与药物浓度相关。

另外，本研究还发现，术中使用右美托咪定并不会延迟患者的拔管时间及PACU滞留时间。曹伟等[14]在右美托咪定用于小儿手术术后躁动的研究中也发现了这一点，与本研究结论相符。另有研究提到在耳鼻喉手术中，运用0.7 μg/kg的右美托咪定，在术后深麻醉下拔管，过程更平稳，并且不会延长苏醒时间，术后呕吐的发生率也低于阿片类药物组[15]。

由此可见，右美托咪定在全麻PCNL术中的使用，能减少患者术后躁动及寒战的发生率，并且不延长术后拔管时间及复苏室滞留时间。但仍需注意的是使用时应缓慢泵注，应严密监测生命体征，必要时及时给予妥善处理。