老年冠心病患者PCI术后支架内再狭窄的危险因素分析

李家海 曾凡鹏 吴杨武

(广西钦州市第一人民医院心内三科，钦州市 535000)

近年来，冠心病多采取经皮冠状动脉腔内形成术或支架置入术进行干预，患者病死率已明显降低，但术后冠状动脉容易出现支架内再狭窄(ISR)等情况而影响预后。ISR成为影响经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的主要难题，是心脏医学研究的重点之一，但因其发生机制较为复杂，目前尚未明确[1]。本研究对382例接受PCI治疗的老年冠心病患者的临床资料进行分析，探讨PCI术后ISR的发生情况及危险因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月至2018年1月在我院接受PCI治疗的382例老年冠心病患者的临床资料，其中男232例，女150例，年龄60～84(71.5±2.5)岁。入选标准：60岁以上确诊为冠心病；在我院首次进行PCI治疗。排除标准：介入手术完成后，出现严重并发症等情况判定手术失败或干预情况不佳；未入院行冠状动脉造影复查；临床资料不全者。382例患者，共植入支架555支。

1.2 方法 所有患者均接受药物洗脱支架PCI术。根据患者个人情况术前服用适量阿司匹林、氯吡格雷，术中精准计算肝素用量，确保抗凝效果的同时尽量减少肝素用量。术后需长期口服阿司匹林、氯吡格雷，其中阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d[2]。术后24 h内抽取静脉血对其生化指标进行检测。随访6个月，利用动脉造影对支架内部再狭窄情况进行检查。动脉造影资料需经过2名或2名以上多年工作经验的心内科医师确认后方可对其狭窄情况予以确诊，并对其发生率、狭窄位置、狭窄程度等情况予以分析，将出现ISR的患者作为研究组，未出现ISR的患者作为对照组。

1.3 观察指标 ISR判定标准参考美国冠心病协会指南，再次狭窄面积在50%～75%判定为轻度，75%～90%判定为中度，90%以上为重度。如果患者行多支支架介入，则按照所有支架中情况最为严重的进行程度判定[3]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 ISR分布情况 382例患者行PCI，共植入支架555支，其中40例患者出现支架狭窄，其性别、年龄分布见表1。

表1 发生ISR的患者性别、年龄分布情况

2.2 ISR发生的单因素分析 单因素分析显示，两组在合并糖尿病、hsCRP>12 mg/L、支架数量、支架直径、支架长度比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；而在吸咽、合并高血压、高血脂、高胆固醇、冠心病类型、病变部位方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 ISR发生的单因素分析 [n(%)]

2.3 Logistic回归分析 多因素分析发现，合并糖尿病、hsCRP浓度、支架直径、支架长度、支架数量为ISR发生的独立危险因素。见表3。

表3 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

PCI术在临床已被广泛应用，是冠心病临床治疗的首选方法。据统计，我国每年约有200万冠心病患者接受PCI治疗，但PCI也会给患者血管带来一定的机械损伤，同时还是ISR发生的始动因素之一。ISR的发生直接影响到PCI的临床效果。金属裸支架的出现和应用将支架内在狭窄发生率降低至40%以下，大大提升PCI术的临床疗效。临床研究发现，人群接受PCI治疗后发生ISR概率大约仍有14%[4]。当前对ISR的预防和临床治疗工作都不够完善，出现ISR一般使用支架内支架再植入术、支架内球囊扩张术进行二次治疗，但治疗效果并不理想，再次狭窄的发生率较高。基于此，针对PCI建立ISR风险筛查体系，对ISR发生率进行早期评估，并使用相关预防干预措施将ISR率降低，提高PCI术的临床疗效，对冠心病患者的预后改善有积极意义[5]。

本研究显示，382例行PCI术的患者共植入支架数555支，40例患者出现支架狭窄，占总介入患者的10.47%(40/382)，发生率仍处于较高水平，成为直接影响疾病预后的主要因素之一。研究发现男性患者再狭窄率高于女性(P<0.05)，但是多因素分析中发现年龄对比无统计学差异(P>0.05)，不能作为介入术后再次狭窄的独立危险因素。另外不同年龄段患者再狭窄发生率之间无明显差异。

介入术后血管再次狭窄的发病机制较为复杂。研究发现，在介入手术过程中，因支架过长或直径不适等外界原因，手术造成的机械性血管损伤，对再狭窄也有一定关联性。内膜在修复、增生过程中受到损伤程度的影响，创伤程度越严重，内膜增生面积越大，恢复越缓慢，内膜增生是引发再狭窄的首要诱发因素[6-7]，通过激活凝血与溶血系统，促进微血栓集聚，导致术后出现ISR等情况。本研究Logistic多因素分析发现，支架直径、长度、数量以及患者合并糖尿病、超敏C反应蛋白(hsCRP)直接影响支架再次狭窄发生的概率。众所周知，创伤性介入治疗中糖尿病患者为首要排除对对象，但是因介入治疗安全性越来越高，多数糖尿病患者选择支架介入治疗。本研究发现，合并糖尿病是术后支架内再狭窄的主要影响因素，需在后期治疗中予以重视。hsCRP水平作为影响介入术后支架内再次狭窄的因素，主要是因为hsCRP是炎性反应的主要标志物，对其水平进行分析可及时评估患者预后情况。CRP大量聚集于损伤部位，纤维酶原的活性受到减弱，造成血液凝结，支架内再次出现狭窄。另外支架长度及覆盖面积应该符合病灶位置及对应情况，过长会造成血管损伤，扩大局部炎性反应，支架过小则对狭窄位置起不到任何功能性作用，血管内壁损伤更为严重[8]。

综上所述，ISR在老年冠心病患者PCI术后的发生率仍处于较高水平，支架直径、长度、数量等是影响再狭窄的危险因素；另外患者合并糖尿病、血超敏C反应蛋白水平处于较高浓度时也会影响再狭窄的发生率，应引起临床重视，给予相应干预，减少再狭窄发生率。