氟比洛芬酯预防肝癌微波消融术后睡眠障碍的临床研究▲

李术榕 柏莉莹 黄运里 赵二贤

(1 首都医科大学附属北京安贞医院，北京市 100029；2 郑州大学第一附属医院，郑州市 450052)

经皮微波消融术通过射频电极针产生局部高温，使肝细胞癌凝固坏死[1]，因此术后疼痛发生普遍，多为轻、中度疼痛，表现为穿刺部位或肝区钝痛、胀痛，肝包膜下肿瘤的疼痛更为剧烈且持续时间更长[2]。疼痛是患者发生睡眠障碍的重要原因之一，而睡眠障碍可引起疲劳、血流动力学波动及阵发性低氧血症等影响预后。氟比洛芬酯是一种非甾体类抗炎镇痛药，通过抑制前列腺素合成发挥镇痛效应[3]。本研究拟探讨氟比洛芬酯镇痛对肝细胞癌射频消融术后患者睡眠状况的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3～9月郑州大学第一附属医院收治的肝癌患者40例作为研究对象。纳入标准：拟行经皮肝癌微波消融术；肝脏原发或继发恶性肿瘤(单个结节≤5 cm或两个结节≤3 cm)；所有患者签署知情同意书。排除标准：有精神病病史；认知功能障碍；消化道出血病史。其中男29例，女11例，ASA Ⅰ～Ⅱ 级，年龄45～60岁，体重48～78 kg，Child-Pugh评分5～6分，无药物过敏史，无溃疡病史，无非甾体类抗炎药物及阿司匹林类药物过敏史，最近1周未使用过喹诺酮类药物，术前24 h未使用非甾体类抗炎药、麻醉性镇痛药。通过随机数字法分为对照组和观察组，每组20例。对照组1例患者要求术后给予曲马多镇痛， 观察组1例术后出血，均给予排除，每组纳入19例进行分析。两组性别、年龄、体重和ASA分级、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 入室后常规监测心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、血压(BP)及心率(HR)。静脉注射咪达唑仑2 mg、芬太尼3 μg/kg、异丙酚1.5～2.0 mg/kg和顺式阿曲库铵0.15 mg/kg诱导气管插管后行机械通气；潮气量(VT )为8～10 ml/kg，通气频率12 次/min，氧浓度(FiO2)100%，维持呼气末二氧化碳(PETCO2)在32～35 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。静脉输注异丙酚4～12 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼12～24 μg·kg-1·h-1维持麻醉，记录手术时间。术后拔除气管导管送入病房。观察组术后前3 d每天9:00、17:00各时点静脉注射氟比洛芬酯50 mg (北京泰德制药有限公司，规格：50 mg/5 mL，批号：2E058F)，推注时间2 min。对照组在相同时点给予等容量脂肪乳注射液，均采用生理盐水稀释至20 mL。

1.3 观察指标 于术后1 d﹑3 d﹑6 d时采用视觉模拟评分(VAS)法评价患者的疼痛程度；采用阿森斯失眠评分量表评价患者的睡眠状况：<4分为无睡眠障碍；4～6分为可疑睡眠障碍；>6分为睡眠障碍。观察术后恶心呕吐﹑呼吸抑制﹑尿潴留等不良反应的发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较用t检验；计数资料用百分率(%)表示，组间比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 VAS评分比较 与对照组相比，观察组术后1 d、3 d VAS评分明显降低(P<0.05)；术后6 d 时，两组VAS评分无明显差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者的VAS评分比较 (x±s，分)

2.2 阿森斯评分比较 与对照组相比，观察组术后1 d、3 d阿森斯评分明显降低(P<0.05)；术后6 d时，两组阿森斯评分无明显差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者的阿森斯评分比较 (x±s，分)

2.3 睡眠障碍情况 术后1 d、3 d时，对照组睡眠障碍程度重于观察组(P<0.05)；术后6 d，两组睡眠障碍情况无明显差异(P>0.05)。见表4。观察组恶心呕吐发生率为21.05%(4/19)，对照组为26.32%(5/19)，差异无统计学意义(χ2=0.146，P=0.703)。未见其他有关严重并发症发生。

表4 两组患者发生睡眠障碍的比较 (n)

3 讨 论

超声引导下微波消融技术近年来发展迅速，已成为肝脏肿瘤治疗的又一选择[4]。经皮肝穿刺微波消融术通过消融针产生局部高温使肝细胞癌组织发生凝固性坏死，改善患者预后[5]。但疼痛是微波消融术后最常见的不良反应，肝包膜下肿瘤的疼痛更为剧烈且持续时间更长。术后睡眠障碍可导致术后疲劳、血流动力学不稳定、低氧血症，甚至意外死亡。术后患者睡眠障碍主要以夜间睡眠时间减少，睡眠结构改变，唤醒、觉醒的次数增多为特征[6]。疼痛时机体可产生并释放多种炎症介质，其中IL-1是影响睡眠的重要物质，一方面可引起发热，另一方面可使快速动眼期睡眠(REM)消失，增加非快速动眼期睡眠(N-REM)[7]。躯体疼痛会导致入睡困难，睡眠过程中频繁觉醒，从而使睡眠质量下降, 而这又使患者感受到了更多的疼痛。由于疼痛的出现干扰了睡眠，睡眠缺失又加强了机体对于疼痛的敏感性, 于是在疼痛和睡眠障碍之间形成了一种恶性循环。术后镇痛是改善睡眠最有效的方式[8]。采用舒芬太尼术后静脉自控镇痛(PCIA)，可能存在一些不良反应，包括呼吸抑制、过度镇静、恶心、呕吐、血流动力学紊乱等，在肝癌患者中大剂量使用舒芬太尼存在一定程度的安全顾虑，同时对睡眠也有很大的影响，而使用传统的阿片类镇痛药通过对μ受体机制阻抑REM，大大减少了慢波睡眠(SWS)。阿片类镇痛药还可影响人体术后的脑认知功能、生理、心理的恢复[9]。选择镇痛效果好且不抑制呼吸，干扰睡眠的镇痛药十分重要。非甾体抗炎药应用于术后多模式镇痛已成为近来发展趋势。氟比洛芬酯注射液是以脂微球为药物载体的非甾体类抗炎药，不良反应少。微球可以选择性地蓄积在炎症组织及血管损伤部位，抑制前列腺素的生物合成，具有靶向治疗作用。脂微球能够控制包裹其内的氟比洛芬酯的持续性释放，使得血浆药物浓度持久保持在较高的水平[10]。

本研究结果表明术后单独使用氟比洛芬酯可以满足患者的镇痛要求，可明显降低VAS评分，术后观察组患者没有因疼痛要求镇痛。同时观察组使用氟比洛芬酯缓解患者疼痛，明显改善睡眠障碍。但患者术后发生睡眠障碍均为短期，术后6 d基本都恢复正常，未对长期生活质量产生影响。本研究采用的阿森斯失眠量表是根据ICD-10失眠症诊断标准制订的失眠严重程度评估量表，具有较好的信效度和诊断效能，且具有简洁适用的特点[11]。

综上所述，氟比洛芬酯术后镇痛可改善肝细胞癌微波消融术后患者的睡眠状况，有利于改善预后。