全程化药学服务对社区慢性病患者的用药影响研究

吕凡 ，石卫峰，谢夏君

1.虹口区广中路街道社区卫生服务中心，上海 200083；2.上海交通大学附属第一人民医院，上海 200083

慢性病患者经诊断后，可在家中继续完成治疗，但较多很多患者诊治后用药依从性逐渐减弱，疾病没有得到规律性治疗，导致再住院率和病死率升高[1]。常规的用药指导方式已无法满足临床治疗要求[2]，面临新形势下的严峻挑战，药学服务逐渐从简单指导转向复杂指导，从药房转向病房，从群体用药转向了个人用药，药师在保证患者正常用药的前提下，将更多的精力投入到以“患者为中心”的全程化药学服务中，提高患者用药依从性，确保患者用药安全，经济有效[3]。该研究采用全程化药学服务对某社区100例慢性病患者进行用药干预，观察2015年1月—2018年2月对患者用药影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在某社区就诊的患有高血压、糖尿病、高血脂等慢性病患者，均给予问卷调查，根据患者疾病及用药情况抽取100例为研究对象，采用随机数表法分为观察组和对照组各50例，其中观察组男26例，女24 例，年龄 27～75 岁，平均年龄（51.16±6.21）岁，高血压患者23例，糖尿病患者17例，高血脂症患者10例；对照组男24例，女26例，年龄29～73岁，平均年龄（51.27±6.15）岁，高血压患者24例，糖尿病患者15例，高血脂症患者10例。两组在性别、年龄、病情等一般资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①均经临床检查确诊为高血压、糖尿病、高血脂者；②具有完整病历；③自愿参与本项研究。排除标准：①合并严重心、肝、肾功能不全者；②严重精神失常者；③严重免疫缺陷者。患者均签署知情同意书，该研究经该院伦理委员会批准。

1.3 方法

对照组给予常规用药指导：根据患者所用药物进行常规使用方法指导，并督促患者详看药品说明书。观察组在对照组基础上提供全程化药学服务：①由医院责任医师、护士、药师组成药学服务团队，并对团队成员进行统一培训，培训团队的用药基础及服务意识；②定期由责任医师对患者开展疾病及药学专题讲座，向患者讲解相关慢性病病理及用药基础知识，分析药物药理及用药注意事项，讲座结束后，给予患者一定时间去交流治疗经验，互相分享有效治疗方法，再由医师进行相应指导，纠正用药误区；③药师或护士每月到少2次对患者进行家庭随访，监督患者合理用药，解决相关用药疑问，并与患者建立互动渠道，让医师可及时了解患者的用药情况，也能及时了解患者病情及不适情况，使患者用药得到保障。

1.4 检测指标

研究开始后，家庭随访3个月。①干预结束后，通过问卷调查记录患者饮食、用药等情况评估患者用药依从性：15个问题，5分/题，不能依从、偶尔依从、时常依从、基本依从、完全依从分别记 1、2、3、4、5 分，得分越高表明依从性越好，根据得分情况评为依从性优、良、差。 61～75 分记优，46～60 分记良，≤45 分记差。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。②采用世界卫生组织生存质量标准[4]评定患者生活质量：生理健康良好、一般、差分别记8、5、2分，心理健康轻松、一般、焦虑分别记8、5、2分，社会关系良好、一般、不好分别记8、5、2分，总分45分，得分越高，表明患者生活质量越高。③采用自制满意度量表评估两组满意度：满分 100分，90～100记非常满意，70～89记一般满意，＜69分记不满意。满意度=（非常满意+一般满意）例数/总例数×100%。④比较两组药品不良事件发生率。

1.5 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计数资料以%表示，采取 χ2检验，计量资料以（±s）表示，组内计量资料比较采用配对样本t检验，组间计量资料比较采用独立样本t检验，两组不同时点随访结果采用单因素方差分析(F检验)，两独立样本的等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组依从性比较

干预结束后，观察组依从性优良率88.00%显著高于对照组68.00%，两组比较差异有统计学意义（χ2=4.883，P=0.027），见表 1。

表1 两组依从性比较[n（%）]

2.2 两组干预前后的生活质量比较

干预前两组生活质量比较差异无统计学意义（P＜0.05），干预1周后，两组生活质量较干预前有所提升，且观察组生活质量较对照组好，比较差异有统计学意义（P＜0.05），干预3个月后，两组生活质量均有显著提升，且观察组生活质量优于对照组，差异比较有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组干预前后的生活质量比较[（±s），分]

表2 两组干预前后的生活质量比较[（±s），分]

注：与干预前比，*P＜0.05；与干预 1 周后比，#P＜0.05。

组别干预前干预1周后干预3个月后F值 P值观察组（n=5 0）对照组（n=5 0）5 6 4.3 5 1 2 7 8.4 9 7＜0.0 0 1＜0.0 0 1 t值 P值2 6.3 4±3.1 4 2 7.2 6±3.2 0 1.4 5 1 0.1 5 0（3 1.5 4±3.1 5）*（2 8.6 4±2.4 5）*5.1 3 9 0.0 0 0（4 3.6 1±1.0 4）*#（3 8.1 4±1.6 7）*#1 9.6 6 0 0.0 0 0

2.3 比较两组满意度

干预结束后，观察组满意度96.00%明显高于对照组 76.00%，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 比较两组满意度[n（%）]

2.4 两组药品不良事件发生率比较

观察组无一例发生药品不良事件，对照组因用药失误再住院2例，因药品滥用再住院1例，观察组不良事件发生率0.00%低于对照组6.00%，但两组差异比较无统计学意义（χ2=3.093，P＞0.05）。

3 讨论

治疗依从性指的是患者对医嘱的执行程度[5]，目前较多慢性病患者在住院期间，有护士监督用药，依从性较好，可得到有效治疗，出院后易受各种因素影响，出现增减用药次数、错误用药、用保健品代替治疗用药等情况，导致治疗效果不理想，增加再住院率和病死率[6]。常规用药指导已无法满足临床治疗要求，因此笔者认为，为了确保患者用药安全性及有效性，临床应实施相关药学服务，提高患者用药依从性。全程化药学服务是指医师全面参与到患者的用药过程，并提供以“病人为中心”的用药服务，在于提高患者用药依从性及用药安全性，预防药品不良事件发生[7]。

该研究发现干预结束后观察组依从性优良率88.00%显著高于对照组68.00%，与杨广斌[8]研究中观察组依从性优良率85.00%高于对照组70.00%类似，表明全程化药学服务较常规用药指导更能提高患者用药依从性，影响患者依从性的原因可能有：①患者担心药物副作用而停药；②家庭经济困难，减少用药量或用药品种；③患者自我感觉疾病缓解未经复查就减量甚至停药；④患者对高血压、糖尿病、高血脂等慢性病的了解较少，不清楚哪些药物需要长期使用；⑤患者容易受其他宣传广告影响，认为保健品不仅没有不良反应还可以替代药品治疗疾病[9]。笔者认为全程化药学服务中的疾病专题讲座可提高患者对疾病的认知度，药学专题讲座可广泛普及药品知识，加强患者对用药合理性、安全性、有效性的了解，另外药师或护士对患者的家庭随访可以及时了解患者用药需求，解决用药疑惑，及时纠正用药误区，提高用药依从性。该研究中观察组干预前、干预1周后、干预3个月后生活质量评分为 （26.34±3.14） 分、（31.54±3.15） 分、（43.61±1.04）分，对照组为（27.26±3.20）分、（28.64±2.45）分、（38.14±1.67）分，与何永通[10]研究中入组前及干预后 6、12月研究组质量评分 （46.70±3.90）分,（64.6±4.30）分、（78.30±3.10）分，对照组（47.20±3.70）分、（53.70±3.40）分、（60.90±2.30）分比结果趋势相同，检验值相差可能是因为评估方法不同，两组干预前后生活质量评分比较均差异有统计学意义（F=564.351，P＜0.001；F=278.497，P＜0.001）， 表明全程化药学服务较常规用药指导更能改善患者生活质量，可能是因为全程化药学服务在提高患者用药依从性后，疾病得到治疗后，能在一定程度上缓解患者生活质量。该研究中，干预结束后，观察组满意度96.00%明显高于对照组76.00%，表明全程化药学服务较常规用药指导更能提高患者满足患者的治疗要求，但全程化药学服务并不能满足所有患者治疗要求，可能是因为患者在治疗期间拒绝药师、护士随访，或者在进行家庭随访时，没有如实向药师、护士说明自己服药情况及疾病治疗情况，造成统计失误，患者依从性差，进一步影响治疗，笔者认为可从以下几个方面改善：①在进行专题讲座时，与患者建立良好医患关系，并在进行专题讲座后积极参与到患者的交流中，了解患者对疾病及药物治疗的意见和建议，及时反馈给医师对治疗进行适当调整；②进行随访之前积极与患者沟通，让患者接受家庭随访，并让患者家属监督其合理用药；③建立互相信任的医患关系，让患者了解合理用药的优点，不仅可减轻家庭经济负担，更能有效治疗疾病，适当让患者了解不合理用药的缺点，让患者权衡利弊，做出合适的选择[11]。该研究还发现，观察组药品不良事件发生率0.00%低于对照组6.00%，表明全程化药学药学服务较常规用药指导更能降低药品不良事件发生率，可能是因为在全程化药学服务中，医师在调配处方时应用通俗易懂的语言交代用药方法、时间、次数及注意事项，避免患者错误用药，家庭随访可监督患者用药，及时评估两组用药依从性并纠正用药误区，降低了药品不良反应事件的发生[12]。

综上所述，全程化药学服务较常规用药指导更能提高患者的用药依从性，且能更好改善患者生活质量并降低药品不良反应发生率，患者对全程化药学服务满意度较常规用药指导高，值得在临床上推广。