失效模式与效应分析在心内科患者留置针非计划拔针中的应用

徐彩玲 李 萍

（天津市海河医院，天津 300222）

根据《静脉治疗护理技术操作规范》和《静脉治疗实践标准》的规定，以及钢针“零容忍”理念的推广，留置针凭借其操作简单、不宜穿破血管、保留时间长等优点，广泛应用于临床输液治疗中，而心内科老年患者居多，因其血管脆性增加，弹性降低，经常出现药物外渗、静脉炎、导管堵塞等导致非计划拔针，平均留置时间仅为（50.41±1.62） h，保留时间较短。不仅增加了患者的经济负担，还不利于保护血管。失效模式与效应分析 （Failure mode and effects analysis FMEA）是一种防患于未然的、前瞻性的风险管理理念[1]，在临床上已广泛应用于给药错误、意外跌倒、压疮等护理管理中，主要是通过量化的方法，分析问题存在的潜在原因，通过改进流程，预防问题发生。2017年7月开始，我科运用FMEA，前瞻性的评估留置针穿刺及维护中的失效因子，并进行留置针维护改善，有效降低了留置针的非计划拔针率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年4至6月在我院心内科住院的使用留置针输液的162例患者作为对照组，其中男 79 例，女 83 例，平均年龄（70.79±1.28）岁；2017年7至9月在心内科住院的使用留置针输液的176例患者作为观察组，其中男92例，女84例，平均年龄（71.03±1.77）岁。两组患者均为入院后初次使用留置针输液的患者，排除标准：①不配合治疗，自己拔针者；②躁动患者。 在性别（χ2=0.415，P=0.519）、年龄 （t=-1.418，P=0.157）方面差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法 两组患者均使用24 G一次性留置针进行穿刺，对照组采用常规的方法进行留置针穿刺及维护，包括选择粗直有弹性的血管，无张力粘贴无菌贴膜，高举平台法固定留置针以及每日的封冲管等；观察组在此基础上运用FMEA方法回顾性分析2017年4至6月份非计划拔针的风险因素，计算并确定优先风险指数（RPN)，改造流程，具体方法如下。

1.2.1 成立FMEA静脉小组 由护士长、病区责任组长及4名夜班组长，共6名护士组成，小组成员均为N2或N3级护士，具有心脏科危重患者护理经验及较高的留置针穿刺水平，对小组成员进行FMEA知识的系统培训，使其熟练掌握FMEA的分析步骤。

1.2.2 绘制留置针护理流程图，分析潜在的失效模式 FMEA静脉小组成员对留置针的维护流程进行分析，找出造成非计划拔针的因素进行风险评估，利用头脑风暴法及鱼骨图进行分析，列出所有潜在的失效模式。

1.2.3 计算风险系数（RPN)值 小组成员对每个步骤潜在的失效模式进行评分，计算RPN的平均得分。优先风险指数（RPN)=严重程度（S）×发生频率（O）×检测难度（D)。S、O、D 的取值在 1～10 之间，其分数越高分别代表越严重、发生频率高和检测难度大。RPN值在0～1 000之间，其数值越高，说明风险程度越高，对应的失效模式越需要优先处理[2]。经过计算，将前5位的高风险因子列出，见表1。

表1 心内科静脉留置针非计划拔针失效模式分析结果

1.2.4 制定改善措施 FMEA小组成员对科室护理人员进行系统培训，包括留置针的穿刺方法和留置针的维护，针对高风险因子采取针对性的改善措施，规范留置针的维护流程，每日追踪改善措施的落实情况，确保措施落实到位，具体方法如下。

1.2.4.1 培训留置针穿刺方法，提高穿刺水平 FMEA小组成员给科室护士培训留置针穿刺方法，对低年资护士进行一对一重点培训，包括血管的选择和贴膜的固定，嘱其首选穿刺后患者可以适量活动的前臂头静脉、贵要静脉，其次选手背静脉。穿刺前选择粗直有弹性的血管，尽可能一次性进血管，避免在皮下反复探测血管，对血管壁造成损伤，易引发静脉炎。消毒液待干后方可粘贴贴膜，无张力粘贴，有效固定。

1.2.4.2 制定维护流程，严格按照流程进行维护 ①强化宣教 留置针穿刺后，向患者及家属讲解保留留置针的注意事项，根据患者的年龄、病情、用药情况和血管的穿刺部位进行个体化健康宣教，科室将留置针的注意事项制成了精美的卡片和简短的小视频，每日在病房内播放小视频，并将卡片赠送给患者，图文并茂便于患者理解。护士长在床旁交接班时，对患者留置针的注意事项掌握情况进行抽查，检查护士的健康宣教情况。②认真巡视：心内科患者病情较重，年龄偏高，均为一级护理患者，按照分级护理的要求，每30 min巡视患者病情变化，要求全体护士，在患者输液期间，巡视病情时，要观察留置针穿刺处有无红肿热痛。③对于使用刺激性药物（心内科最常用的胺碘酮）的患者，严格控制速度，并根据血管情况预防性使用静脉贴，减少静脉炎的发生。④输液完毕，采用5 mL预充式导管冲洗剂脉冲式正压封管。

1.3 评价指标 ①比较实施FMEA前后优先失效模式的RPN值。②两组患者非计划拔针率及留置针保留时间。

1.4 统计学处理 所有数据均使用SPSS 16.0统计学软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05时，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 应用FMEA前后，关键流程RPN值比较，见表2。

表2 应用FMEA前后，关键流程RPN得分

经FMEA分析改造流程后，5项失效模式RPN得分均有不同程度下降，其中宣教不到位、未进行有效固定和巡视不到位三项下降超过60%。

2.2 两组患者留置针使用情况，见表3。

3 讨论

风险管理是医院的重要管理环节，留置针输液是住院患者输液治疗的主要方法，留置针的推广给临床带来了很多便利，但如果维护不当，不仅增加了住院费用，还给患者带来痛苦。FMEA是一种前瞻性的评估风险的方法，通过量化分析问题出现的根本原因及流程改造，减少缺陷的发生。司帷[3]将FMEA应用于儿科门诊输液风险管理中，取得了显著成效。我科尝试性将FMEA用于静脉留置针的非计划拔针，因心内科患者年龄偏高、血管脆性大、输注的药物滴速较慢，甚至使用注射泵控制，最常用的药物是硝酸异山梨酯注射液，其输注速度为2 mL/h、3 mL/h或4 mL/h，输注时间较长，患者肢体活动时易引起静脉回血，致留置针堵塞；心律失常患者多使用胺碘酮，胺碘酮刺激性大，易发生静脉炎[4]；老年患者肢体活动不便，睡眠中或更换衣服时常致留置针脱落，2017年4至6月我科患者的留置针保留时间仅为（51.42±1.26） h，使用 FMEA 方法分析后，通过改进流程，加强培训与考核，不仅提高了护士静脉穿刺技术，操作更加规范，而且更重视对患者的健康宣教，加强了护患沟通，在降低了RPN值及留置针非计划拔针率，延长了留置针保留时间。

表3 两组患者留置针使用情况

4 小结

FMEA通过前瞻性的评估留置针非计划拔针的危险因素，通过改进流程，规范静脉操作和留置针维护方法，降低了留置针的非计划拔针率，延长了保留时间，值得在临床中推广使用。