问题管理在精神科护理记录质量管理中的应用

时俊芳

（天津市安定医院，天津 300222）

问题管理是以解决问题为导向，以挖掘问题、表达问题、归结问题、处理问题为切入点的一套管理理论和管理方法[1]。有研究表明，问题管理模式在外籍患者跨文化护理[1]及急诊预检分诊[4]等护理领域中应用起到了显著效果。由于精神疾病患者精神症状复杂且与生理、心理、社会诸多因素有关，住院期间需要防范的危险因素相对较多，同时有可能涉及一些法律问题，那么提高精神科护理记录的书写质量尤为重要。它不但能够更客观的记录患者病情，为治疗和护理提供依据，同时亦可作为法律依据减少医疗纠纷的发生，所以精神科护理记录质量管理是精神科护理管理的一项重要工作。2015年7-12月，我科室试将问题管理模式引用到精神科护理记录质量管理中，对护理记录质量改进取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 为避免护理人员护理记录书写水平差异影响研究结果，采用非平行对照。2015年全年我科室护理人员无人员变动。护士长1名为N4级，参与护理记录书写的责任护士16名，其中N3级4名、N2级8名、N1级3名、N0级1名。2015年全年护理记录工作量为3 921次，其中对2015年1-6月期间完成的1 812次护理记录为改进前的传统质量管理模式，作为对照组；对2015年7-12月完成的2 109次护理记录采用问题管理模式，作为观察组。

1.2 方法

1.2.1 传统质量管理方法 护士长以小讲课形式定期开展护理记录书写培训，护士长每个工作日检查上个工作日至今的护理记录，发现问题及时告知当事人予以修改，并在缺陷记录本上予以记录，与个人绩效挂钩。同时在下次小讲课时针对全员将近期发现的问题汇总并培训，以免再次发生。

1.2.2 问题管理模式

1.2.2.1 成立护理记录质量管理组 护士长作为质量管理督导，将16名责任护士分成4个质量责任组，每组4名成员。在每个质量组的成员组成上，按层级划分，其中1名N3级护士作为组长，2名N2级和1名N0或N1级护士为组员；同时保证每组4名成员分别来自不同班次，且互相之间形成交接班关系，以保证质量管理的连续性。同时将本科室的护理记录也平均分成4组，由每个质量管理组固定负责一组护理记录的质量管理工作。

1.2.2.2 发现问题 责任护士在交接班时对上一班次书写的本责任组负责的护理记录进行检查，发现问题及时与当事人确认修改。护士长每个工作日检查上个工作日的护理记录，发现问题及时告知当事人修改。发现问题者将问题内容、当事人及出现问题的护理记录所属的责任组登记在问题管理本上。

1.2.2.3 归纳和分析问题 质量责任组长每周对本组负责的护理记录发现的问题与本组成员讨论并进行汇总。护士长每周组织各组组长召开护理记录问题讨论会，将问题分析原因、归类，通过分析归类发现，一部分缺陷问题与责任护士规范护理文件书写意识不强、缺乏责任心有关[2]，如记录不全、漏项漏记、记录不及时、无连续性、记录与其他医疗文件不一致等。这些问题完全可以通过质量管理加强护士责任心来加以避免或减少，将这部分问题归纳为责任心相关问题。而另一部分缺陷问题与个人水平因素有关，如措词不当、精神专科知识缺乏导致精神症状判断不准确、风险预见性差，风险评估不准确等，这些问题需要长期积累逐渐提高水平，将这部分问题归纳为非责任心相关问题。同时经过统计汇总找出多发性问题及人员，并针对问题进行点评与讨论，提出整改措施及标准化方案。

1.2.2.4 解决问题 质量责任组长将讨论会提出的整改措施及标准化方案传达至本组成员，做到人人知晓，同时在小组中对本组成员的多发问题集中强化培训，对责任心相关问题涉及的人员提出警示并着重检查。低层级护士由于专业知识缺乏很容易出现混淆精神症状或对症状描述不准等非责任心相关问题，对这类薄弱人员责任组长有计划地进行有针对性的培训，结合案例总结经验，不断提高其个人专业水平，将护士分层管理渗透其中。同时利用小组微信群及时解决小组成员在书写护理记录过程中遇到的相关问题，使小组成员间形成互助，教学相长，互相促进，不断提高。护士长每月对各组负责的护理记录出现的问题汇总整理，以问题发生率对各组排名并结合各级护理质量检查中护理记录的检查结果在各组中开展评比活动，同时对反复出现的责任心相关问题实行双重处罚，小组评比结果与组中全体成员绩效挂钩。

1.3 评价方法 ①护理记录问题发生率，即问题护理记录例数/护理记录完成总例数；②责任心相关问题发生率，即责任心相关问题护理记录例数/问题护理记录例数。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05位差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施问题管理模式前后护理记录问题发生率的比较 观察组护理记录问题发生率低于对照组（P＜0.01），见表 1。

表1 实施问题管理模式前后护理记录问题发生率比较

2.2 实施问题管理模式前后护理记录责任心相关问题发生率的比较 观察组护理记录的责任心相关问题发生率明显低于对照组（P＜0.01），见表2。

表2 实施问题管理模式前后护理记录责任心相关问题发生率比较

3 讨论

3.1 传统的护理记录质量管理方法是由护士长检查护理记录，发现问题并组织全员培训，参与书写护理记录的责任护士作为被查者和学习者只是被动接受，久而久之，易产生被动惯性，不利于调动护士的主观能动性。问题管理模式使护士从观念上根本改变，变被动为主动，调动全员参与到问题管理当中，更新了管理理念，护士不仅是被查者，更是问题的发现者，角色的转变使护士以积极的态度面对问题，明显提高了工作的主动性和积极性。护士在检查他人书写的护理记录的同时取长补短，通过主动查找问题、分析讨论问题不断提高自身发现问题、解决问题的能力，使实施问题管理模式后观察组的护理记录问题发生率明显少于对照组（P＜0.01）。同时采用问题管理模式后，在护理记录书写的培训方式上也做出了改变，将传统的全员培训、标准化培训转变为有针对性的培训，将培训重心向多发性问题和薄弱人员转移，避免了已掌握的问题反复说，爱出错的环节照样错的问题，提高了护士对培训的积极性，节省了护士的时间，真正做到了有的放矢，使培训效果和效率明显提高。在实施问题管理模式后，统计每月的护理记录问题发生率呈不断下降趋势，护理记录的缺陷问题减少说明了护理记录质量的提高。

3.2 问题管理模式利用质量管理分组充分体现了护士分层管理和护理工作的连续性，及时发现并解决问题。同时将团队建设融入到质量管理之中，调动小组成员间的互帮互助，使小组成员在互助中相互促进，整体水平不断提高。通过小组间评比和整组绩效考核激发了护士的团队意识和集体荣誉感，以小集体带动大集体，使护士的团队意识及责任意识增强。使责任心相关问题发生率降低。

4 小结

问题管理模式是四大管理模式之一，它已广泛应用于工、商等多个领域及护理管理中，并取得了良好的效果[3]。问题管理模式强调将工作中的潜在问题挖掘出来，其内涵在于对这些问题及时发现、解决，提高护理工作效率[4]。通过实施问题管理模式，我科室护理记录问题明显减少，质量提高，护士主动管理的意识及责任心增强，书写精神科护理记录的水平不断提高。将问题管理模式应用到精神科护理记录的质量管理中对精神科护理记录的质量持续改进有明显效果。