一例胰腺恶性肿瘤患者围手术期的护理

吴静静 兰州大学第一医院普外一科 甘肃兰州 730000

胰腺假乳头状肿瘤(Solid Pseudopapillary Neoplasm of the Pancreas，SPN)又称胰腺乳头状和实性上皮性肿瘤，胰腺囊实性肿瘤，乳头状囊性上皮肿瘤。是一种罕见的胰腺外分泌肿瘤，约占胰腺肿瘤的1% ～2%，好发于年轻女性。1996 年WHO 正式将其命名为胰腺实性假乳头状肿瘤，本病临床上发病率低且术前诊断较为困难，容易误诊，为低度恶性肿瘤，可以有局部地区浸润，但远处转移极少发生；

1 临床资料

患者男，48 岁，已婚，主诉体检，B 超提示胰腺肿瘤，既往体健，入院血常规及生化、肿瘤标记物正常，腹部CT 提示胰头区肿物，考虑胰腺实性假乳头状瘤。患者于2018 年5月18 日在全麻下行“腹腔粘连松解+胰头肿物切除+腹腔引流术”，术后带回CVC 置管、胃肠减压、营养管、胰周引流管、留置导尿管。术后治疗：抗炎：血必净，抗感染：头孢唑肟钠联合奥硝唑氯化钠，抑酸：艾斯奥美拉唑，抑酶：甲磺酸加贝酯、生长抑素。止痛：地佐辛注射液，营养支持： TPN、补液，调节肠道功能：调节肠道菌群药物、足三里按压，预防肺部感染：雾化吸入、机械辅助排痰、呼吸训练，预防血栓：低分子量肝素钙，提高免疫力治疗：胸腺五肽。术后患者生命体征波动在正常范围内，与术后2 日停留置导尿，术后4 天停胃肠减压、术后两周停营养管、术后16 天停腹腔引流管、患者预后良好，遵医嘱好转出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 评估：入院当日，与患者交谈发现患者不知晓疾病相关知识，诊断：缺乏疾病相关知识，目标：患者了解疾病相关知识，措施：向患者及家属讲解疾病病因、临床表现、治疗方法、饮食、活动等注意事项。

结论：患者及家属了解疾病相关知识。

2.2 术前准备

2.2.1 入院当天：完善化验、腹部MR+MRCP ，CT，术前：功能锻炼（吹气球、爬楼梯、咳痰方法），术前一日：备皮，备血，皮试，饮食指导，用物准备，术前晚：肠道准备，保证充足睡眠，术日晨：留置胃管、尿管。

2.3 术后护理

2.3.1 评估：术后患者自诉伤口疼痛，采用疼痛数字评估量表，评分为6 分，诊断：伤口疼痛，目标：患者疼痛得到缓解或减轻。措施：麻醉清醒后给予半卧位，腹带加压包扎伤口，保持麻醉止痛泵管路通畅在位，遵医嘱给予药物止痛，患者咳嗽咳痰时，嘱患者或协助患者按压伤口，结论：患者自诉切口疼痛明显缓解，疼痛数字评分为3 分。

2.3.2 评估：患者术后当日ADL 评分20 分，诊断：自理能力缺陷与手术有关，目标：患者在术后第三天患者能独立完成基本日常活动。 措施：协助患者家属做好患者基础护理及生活护理，为患者制定活动计划，协助患者早期下床活动，结论：患者术后第三日ADL 评分为60 分。

2.3.3 评估：术后当日患者不能自主咳出痰液。诊断：清理呼吸道无效与切口疼痛不敢咳嗽有关，目标：患者能自主咳痰 措施：1.咳嗽训练：取坐位，上身略前倾，缓慢深呼吸，屏气3 秒、然后爆发性短促有力咳嗽，咳嗽时用手按压腹部2.胸部叩击：由下往上、由外向内，单次5-15 分钟，叩击频率每秒2-3 次，叩击同时鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰。3.使用高频胸壁振动机：每次15 分钟，每日2 次，在雾化吸入后使用，4.雾化吸入NS2ml+糜蛋白酶4000U 3/日氨溴索30mg 结论：患者掌握咳痰方法，能自主咳嗽、咳痰。

2.3.4 评估：术后1 周体重减少2kg，诊断：营养失调 低于机体需要量与手术消耗、术后禁食水有关，目标：患者营养供给能满足机体需要量，措施：肠外营养（TPN）经中心静脉置管输注，输注速度控制在30-40d/min，结论：患者未出现电解质紊乱。

2.3.5 评估：术后第6 日，患者出现气短症状，SPO2 波动在88—90%，诊断：低效性呼吸形态，目标：患者呼吸功能改善， SPO2 维持在正常范围，措施：取半卧位，给予面罩吸氧，给予NS250ml+多索茶碱0.3g 以30d/min 静滴，给予心电监护，持续监测血氧饱和度，结论：术后第7 天患者气短症状缓解，SPO2 波动在95-99% 。

3 健康教育

3.1 术前健康教育

3.1.1 个人准备：嘱患者备皮后清洗术区皮肤，告知患者术日取下首饰和发夹等，穿宽松衣服。

3.1.2 饮食指导：告知患者术前一日清淡饮食，以流质食物为主，术前禁食水时间。

3.1.3 适应性训练：指导床上使用便盆的方法，以适应术后床上排尿和排便，指导自行调整卧位和床上翻身的方法，以适应术后体位的变化，指导病人正确深呼吸、咳嗽、咳痰方法并进行训练。

3.2 术后健康教育

3.2.1 引流管的护理：评估：家属询问各引流管的注意事项，诊断：缺乏引流管维护相关知识，目标：家属了解引流管相关知识，措施：向患者及家属讲解引流管的护理：胃肠减压，作用：引出胃内容物，避免术中误吸，减轻肠胀气，观察要点：1 注意胃管的外露长度，保证胃管在胃内，持续负压吸引2 胃液为墨绿色，若颜色为鲜红色提示胃内有出血，及时告知医护人员，3 每日进行2-3 次淡盐水漱口，鼻贴每日更换，引流液超过负压盒一半时，即应倾倒。胰周引流管，作用：引出腹腔内的积血、积液，防止继发感染，观察要点：1.间断挤捏引流管，防止管道堵塞、反折、受压 ，2.活动时引流袋固定低于引流口，防止逆行感染， 3.正常引流液为淡红色，若为鲜红色且量大于100/h，立即告知医生。尿管，作用：引流膀胱内的尿液，解除尿潴留，避免术中误伤膀胱，观察要点：1.妥善固定，保持引流通畅，尿袋固定低于尿道口，2.尿液超过引流袋一半及时倾倒，防止牵拉，损伤尿道。 3.术后第二日间断夹闭，每隔3-4h 开放一次，以利于膀胱排尿功能恢复，结论：患者及家属了解引流管观察要点。

3.3 出院健康指导

3.3.1 详细向患者讲解出入院办理流程。

3.3.2 遵医嘱服用药物，一月后复查。该患出院1 月后复查：腹部CT 提示：胰周无液体积液，未见胰瘘发生，胰腺内外分泌功能未见异常。