无肝素抗凝CBP疗法治疗严重脓毒症合并多器官功能不全对患者凝血功能的影响

魏学霞，周 跃，杨 康

（安徽宿州市中煤矿建总医院ICU，安徽 宿州 234000）

脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征。该病可引起患者机体多个器官的功能受损。CBP是以模拟人体正常生理状态作为工作原理，可通过对流和滤过的治疗模式，有效地清除患者血液中的炎性介质、水及毒素，同时可有效地保护其机体器官的功能[1-4]。近年来，临床上对严重脓毒症合并多器官功能不全患者常进行无肝素抗凝CBP治疗。本次研究主要探讨用无肝素抗凝CBP疗法治疗严重脓毒症合并多器官功能不全对患者凝血功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象是2012年9月至2017年9月期间安徽宿州市中煤矿建总医院ICU收治的60例严重脓毒症合并多器官功能不全患者。这些患者的病情均符合临床上关于严重脓毒症合并多器官功能不全的诊断标准[5]。将其中接受无肝素抗凝CBP治疗的32例患者设为研究组，将其中接受肝素抗凝CBP治疗的28例患者设为对照组。在研究组患者中，有男性19例，女性13例；其年龄为40～83岁，平均年龄为66.2岁。在对照组患者中，有男性16例，女性10例；其年龄为45～79岁，平均年龄为63.5岁。两组患者的一般资料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治疗方法

在这些患者入住ICU后，均积极地去除其病因，对其进行容量控制性复苏、抗感染、纠正酸中毒、维持水电解质平衡、呼吸系统和循环系统功能的支持等治疗，并为其使用胰岛素进行治疗。在此基础上，均对这些患者的股静脉或颈内静脉进行穿刺，使用单腔双路硅胶导管为其建立CBP通路。本次研究使用的血液净化装置是金宝Prismaflex型床旁血液净化机、高通量滤器（聚砜膜），使用的置换液为PORTS配方制剂。在对这些患者进行CBP治疗时，血液净化机的工作模式是连续静脉-静脉血液滤过（CVVH/CVVHDF）模式，血液的流速为150～250 ml/min，超滤率为25～45 ml/Kg/h，每次治疗的时间为10～36 h，共治疗1～2 d。在此基础上，为对照组患者使用低分子肝素进行抗凝治疗。低分子肝素的初始剂量为2000～4000 U，其维持剂量为200～400 U。为研究组患者不使用低分子肝素进行抗凝治疗，每隔2 h为其使用150～250 ml的生理盐水进行冲管。

1.3 观察指标

1）在接受治疗前及治疗后的6 h、24 h时，分别检测两组患者血液标本中血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、

使用SPSS12.0统计软件对本次研究中的数据进行处理。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。纤维蛋白原（FIB）、肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、乳酸（LA）、降钙素原（PCT）、脑纳肽（BNP）的水平。2）在接受治疗前及治疗后的6 h、24 h时，分别使用急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）和序贯性器官功能障碍性评分（FOSA）评估两组患者的病情。APACHEⅡ的总分为71分，FOSA的总分为24分。这两个评分法的得分越高，说明患者的病情越严重。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者在接受治疗前及治疗后的不同时间其PLT、PT、APTT、血FIB的比较

与接受治疗前相比，在接受治疗后的6 h、24 h时，研究组患者PLT、FIB的水平均较高（P＜0.05），其PT、APTT均无明显变化（P＞0.05）。与接受治疗前相比，在接受治疗后的6h时，对照组患者的PLT、PT、APTT均无明显变化（P＞0.05）。在接受治疗后的24 h时，对照组患者的PLT、FIB均无明显变化（P＞0.05），其PT、APTT均较长（P＜0.05）。

PT、APTT均较长（P＞0.05）。详情见表1。

表1 两组患者在接受治疗前及治疗后的不同时间其PLT、PT、APTT、血FIB的比较（±s ）

表1 两组患者在接受治疗前及治疗后的不同时间其PLT、PT、APTT、血FIB的比较（±s ）

注：▲与本组患者治疗前相比，P＜0.05；△与本组患者治疗前相比，P＞0.05。

组别 时间 PLT（109/L） PT（s） APTT（s） 血FIB（g/L）研究组 治疗前 60.85±20.30 40.15±19.17 82.37±18.92 6.17±2.71治疗后 6 h 109.55±32.35▲ 50.15±23.19△ 80.37±20.92△ 13.15±1.71▲治疗后 24 h 120.53±51.9▲ 42.24±12.08△ 80.33±19.1△ 13.85±2.53▲对照组 治疗前 61.67±21.62 40.15±18.13 81.25±15.17 5.89±1.38治疗后 6 h 62.52±22.11△ 42.23±12.65△ 82.88±31.07△ 6.88±2.98△治疗后 24 h 63.77±21.02△ 55.41±10.05▲ 92.10±23.35▲ 5.22±3.08△

2.2 两组患者在接受治疗前及治疗后的不同时间其血SCr、BUN、PCT、BNP水平的比较

与接受治疗前相比，在接受治疗后的6 h、24 h时，两组患者血SCr、LA、PCT、BUN的水平均较低（P＜0.05）。治疗后的6 h、24 h时，两组患者血SCr、LA、PCT、BUN的水平相比差异均无统计学意义（P＞0.05）。详情见表2。

表2 两组患者在接受治疗前及治疗后的不同时间其血SCr、BUN、PCT、BNP水平的比较（±s ）

表2 两组患者在接受治疗前及治疗后的不同时间其血SCr、BUN、PCT、BNP水平的比较（±s ）

注：▲与本组患者治疗前相比，P＜0.05；△与对照组患者治疗后相比，P＞0.05。

组别 血SCr（umol/L） 血LA（mmol/L） 血PCT（ng/ml） 血BNP（pg/ml）研究组 治疗前 644.89±112.23 11.56±7.78 19.19±12.35 12352.8±215.12治疗后 6 h 393.75±117.26▲△ 9.16±4.37▲△ 17.55±11.23▲△ 7780.5±229.18▲△治疗后 24 h 227.45±104.68▲△ 3.62±5.17▲△ 8.77±3.10▲△ 592.2±175.77▲△对照组 治疗前 654.83±146.25 12.58±6.73 20.09±12.21 12577.8±226.92治疗后 6 h 403.78±114.13▲ 9.72±5.75▲ 17.99±11.03▲ 8188.5±215.92▲治疗后 24 h 233.65±93.11▲ 3.66±4.98▲ 8.67±2.12▲ 600.3±168.76▲

2.3 两组患者在接受治疗前后其APACHE Ⅱ及SOFA评分的比较

与接受治疗前相比，接受治疗后，两组患者APACHEⅡ及SOFA的评分均较低（P＜0.05），但两组患者APACHE Ⅱ及SOFA的评分相比差异均无统计学意义（P＞0.05）。详情见表3。

表3 两组患者在接受治疗前后其APACHE Ⅱ及SOFA评分的比较（ 分，±s ）

表3 两组患者在接受治疗前后其APACHE Ⅱ及SOFA评分的比较（ 分，±s ）

注：▲与本组患者治疗前相比，P＜0.05；△与研究组患者治疗后相比，P＞0.05。

组别 APACHE Ⅱ评分 SOFA评分研究组 治疗前 33.2±6.55 17.7±4.11治疗后 13.7±4.11▲ 12.5±3.10▲对照组 治疗前 27.2±3.52 15.5±2.17治疗后 14.5±3.17▲△ 11.5±1.17▲△

3 讨论

脓毒症所致的炎性反应、组织损伤、免疫和凝血机制异常是诱发多器官功能障碍的重要病理基础。内皮细胞损伤在机体出现的炎性级联反应和凝血级联反应中起着“桥梁”的作用。炎性级联反应和凝血级联反应发生的相互作用，可促使脓毒症患者的病情加重，从而加快其器官功能衰竭的进程[6]。相关研究的结果证实，发生炎性反应和凝血功能异常与脓毒症患者病情的严重程度和死亡率密切相关[7-8]。因此，这一病理特征成为改善严重脓毒症患者的预后、纠正其凝血活化/抑制失衡、防止其出现多器官功能衰竭的关键。

本次研究的结果显示，与治疗前相比，治疗后，两组患者血 PLT、PT、APTT、Scr、LA、PCT、BNP 的水平及APACHEⅡ的评分、SOFA的评分均有所改善，但组间相比差异不显著。这说明，在改善病情、清除炎性介质、纠正氮质血症、抑制凝血功能异常等方面，两组患者均获得了等同的疗效。在治疗后的6 h、24 h时，研究组患者血PLT、FIB的水平均明显高于治疗前，其PT、APTT均无明显变化。这说明对脓毒症患者进行CBP治疗，可有效地调节其凝血功能。有研究者认为，进行CBP治疗的脓毒症患者凝血功能的改善并不完全依赖于肝素的作用，可能与进行CBP治疗可稳定其内环境、调节其免疫系统的功能、改善其各器官的功能、抑制其凝血酶的活性，从而改善其机体凝血/抗凝血失衡的状态有关。严重脓毒症患者常伴有多器官功能的损伤。无肝素抗凝CBP疗法更适用于治疗脓毒症合并凝血功能障碍的患者。特别是对于存在高出血风险、必须接受CBP治疗的患者来说，如果为其使用抗凝剂进行抗凝治疗，不仅可增加其出血的风险，还会加重其病情，进而可增加其死亡的风险。研究发现，对严重脓毒症伴凝血功能障碍、多器官功能不全及高出血风险的患者，对其进行无肝素抗凝CBP治疗，同样可以起到抑制凝血活化、清除炎性介质和调节免疫系统功能的作用。该疗法在提升其疗效的同时，还可降低其发生出血及死亡的风险。

本次研究的结果证实，用无肝素抗凝连续性血液净化疗法治疗严重脓毒症合并多器官功能不全的效果较为理想，不会对该病患者的凝血功能造成明显的影响。