焦点解决模式在脓毒症合并急性肾损伤患者中的护理效果

王慧 曹延会

[摘要] 目的 探讨焦点解决模式在脓毒症合并急性肾损伤患者中的护理效果。 方法 选择2015月5月～2017年5月哈尔滨医科大学附属第一医院重症医学科收治的脓毒症合并急性肾损伤患者90例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各45例。对照组给予常规护理干预，观察组在对照组基础上给予焦点解决模式。比较干预前后两组实验室临床指标，采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）对干预前后两组患者的睡眠质量进行评价，采用自制的舒适度问卷对干预后两组患者的舒适度进行比较。 结果 两组住院期间采用机械通气率、肺损伤率、体温、白细胞水平、凝血酶原时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但观察组合并休克发生率、乳酸水平、查尔森基础疾病权重指数低于对照组，平均动脉压水平、基础肾小球滤过率明显高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。干预前两组PSQI量表各项目评分和舒适度评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；干预后两组上述评分均明显低于干預前，观察组上述评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 焦点解决模式可有效缓解脓毒症合并急性肾损伤患者的临床不适，改善其睡眠质量，促进其日常舒适度的提高，对于改善患者的预后生活质量具有重要作用，值得临床推广应用。

[关键词] 脓毒症；急性肾损伤；焦点解决模式；护理

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）07（a）-0159-05

The effect of focus resolution mode in patients with sepsis combined with acute renal injury

WANG Hui CAO Yanhui

Department of Intensive Care Unit， the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Heilongjiang Province， Harbin 150001， China

[Abstract] Objective To explore the effect of focus resolution mode in patients with sepsis combined with acute renal injury. Methods A total of 90 patients with sepsis combined with acute renal injury in Department of Intensive Care Unit， the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University from May 2015 to May 2017 were selected as the research objects and divided into the control group and the observation group by random number table， with 45 cases in each group. The control group was given routine nursing intervention， while the observation group was given focus resolution mode on the basis of control group. The clinical indicators in the two groups were compared before and after the intervention. The Pittsburgh sleep quality index （PSQI） was used to evaluate the sleep quality of patients in both groups before and after intervention. The self-designed comfort questionnaire was used to compare the comfort of patients in the two groups after intervention. Results There were no statistically significant differences between the two groups in the incidence of mechanical ventilation during hospitalization and lung injury， body temperature， leukocyte level， prothrombin time （P > 0.05）. The incidence of shock， lactic acid level， Charleson's basic disease weight index in the observation group were lower than those of control group； the mean arterial pressure and basal glomerular filtration rate were significantly higher than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Before intervention， there were no statistically significant differences in the scores of PSQI of each item and comfort between the two groups （P > 0.05）； after intervention， the scores above in the two groups were all significantly lower than those of before intervention and the scores above in the observation group were significantly lower than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion Focus resolution mode can effectively relieve the clinical discomfort of patients with sepsis combined with acute kidney injury， improve the sleep quality， promote the daily comfort of the patients. It plays an important role in improving the prognosis and life quality of the patients. It is worthy of promotion and application.

[Key words] Sepsis； Acute renal injury； Focus resolution mode； Nursing

脓毒症作为临床上一类发病率较高的全身炎性反应综合征，可由细菌以及其他病原体引起，随着疾病的发生发展，可以引起不同程度的急性肾损伤。所谓急性肾损伤主要是指一组持续发生的呈现出进行性改变的肾功能急性降低综合征，通常可持续超过24 h，临床上可表现为不同程度的少尿、无尿、水电解质平衡等改变，甚至累及到全身系统，进一步增加了患者的死亡率，影响预后[1]。焦点解决模式是一种主要关注未来导向且注重充分利用患者潜能和优势的新型护理模式，提倡采用解决问题为导向的主动思维方式，能有效帮助患者集中构建共同的护理目标，从而促使其达到自己期望的效果，在心理護理、精神障碍患者护理、糖尿病护理等众多护理领域具有积极的临床应用价值[2]。本研究对常规护理与焦点解决模式对脓毒症合并急性肾损伤患者的护理效果进行比较，取得了良好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015月5月～2017年5月哈尔滨医科大学附属第一医院（以下简称“我院”）重症医学科收治的脓毒症合并急性肾损伤患者90例作为研究对象。纳入标准：①全部患者均在我院行临床症状、实验室检查以及肾活检证实为脓毒症合并急性肾损伤患者；②预计生存期在3个月以上。排除标准：①合并严重心脑血管疾病者；②肝肾功能障碍者；③认知功能障碍者及精神系统疾病者。采用随机数字表法将所有患者分为对照组与观察组，每组各45例。其中对照组男25例，女20例；年龄40～66岁，平均（45.23±4.50）岁；病程3～8 d，平均（4.29±1.16）d；小学及以下文化程度10例，中学文化程度18例，大学及以上文化程度27例。观察组男26例，女19例；年龄38～64岁，平均（45.11±4.23）岁；病程2～7 d，平均（4.53±1.22）d；小学及以下文化程度11例，中学文化程度20例，大学及以上文化程度24例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有患者对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组给予常规护理。包括用药指导、监测指标、环境护理，入院后健康宣教、按时查房等。

观察组在对照组基础上采用焦点解决模式。内容包括：①在实施护理前，根据院内的具体情况组成焦点解决护理小组，组内包括肾内科以及ICU专业的临床医师，指派经验丰富的专科护士3名及责任护士2名，针对每位患者的具体病情给予讨论，查找文献资料，找出关于脓毒症合并急性肾损伤最为常见的几点问题，标记为重点内容，并结合以往的临床研究结果，在原有护理方法的基础上加强对患者的心理护理以及功能康复的训练。以往的护理方法包括监测指标、用药指导、血糖管理、评估病情、原发病的护理、保护器官功能、避免感染等。构建合理的护理方案及目标后，由护理小组对所涉及的护理方案及目标进行评估，模拟实施并判断其中存在的不足，小组成员讨论过后，将总结出来的护理方法提供给患者及其家属，采取浅显易懂的方法为其进行讲解，面对疑问给予解答，帮助患者了解自身的护理需求，并共同商讨更改的护理对策，确定后投入临床中使用[3]。②护理人员加强与患者及家属的沟通，采用图片、视频、发放我院自制手册等方法向患者讲解脓毒症合并急性肾损伤的诱发原因、处理及预防对策，如何采取积极有效的方法治疗，同时引导患者能够以积极乐观的心态面对疾病，面对其疑问给予耐心的解答[4]。鼓励患者家属之间形成讨论小组，集中对患者的病情进行讨论，分享并交流更好的重点护理方法，可在每周举办的护理例会中，将其发现反馈给护理人员，再由护理人员做好相应的记录，反馈给护理小组进行分析，判断其合理性及科学性。③护理人员指导患者在能力范围之内自主进行功能方面的锻炼，包括体位方面的管理，如何进行简单的肢体及躯干活动等，并亲自示范取得患者家属的配合，共同帮助患者完成肢体功能的锻炼。每日进行30 min为宜。④根据患者日常饮食的习惯有针对性地给予饮食护理，根据患者的病情判断摄入何种营养物质为宜，并及时补充患者的康复所需、营养物质、水、电解质等[5]。⑤保留患者及其家属的联系方式，建立起微信群或QQ群，每周定期指派专人回答所提问题，并定期发放与护理、治疗相关的治疗方法，向患者家属传输疾病的最新治疗进展，群体分享成功的治疗案例，请治疗效果较好的患者现身说法[6]。⑥在护理干预过程中定期对患者的护理质量进行评估，评价患者不同方面的预后改善情况，针对护理不到位的方面给予改进，同时鼓励患者提出新的问题并提供新的解决办法，为其构建新的康复目标，促进患者自身能动性的提高。

两组均干预1个月。

1.3 观察指标

①比较两组实验室指标。包括住院期间采用机械通气率、合并休克发生率、肺损伤率、体温、白细胞水平、血小板水平、白蛋白水平、乳酸水平、平均动脉压、凝血酶原时间、基础肾小球滤过率及查尔森基础疾病权重指数[7]等。②睡眠质量评价。采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）[8]对两组患者的睡眠质量进行评价，内容包括睡眠时间、睡眠障碍、入睡时间、睡眠效率、日间功能、安眠药物，每项评分采取4分制，评分选项为0～3分，量表满分为18分，得分越高，睡眠质量越差。③舒适度评价。采用我院自制的舒适度问卷调查表对患者的舒适度进行评价，内容包括恐惧、疼痛、饮食障碍、娱乐活动缺乏和睡眠障碍5个方面，采用4级评分法，以上各项<1分为轻度不适，1～2分中度不适，>2分为重度不适，总分15分，评分越高，患者的舒适度越差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实验室指标比较

观察组平均动脉压及基础肾小球滤过率高于对照组，合并休克发生率、乳酸水平及查尔森基础疾病权重指数均低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组住院期间采用机械通气率、肺损伤率、体温、白细胞水平、血小板水平、白蛋白水平以及凝血酶原时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组匹兹堡睡眠质量指数量表评分比较

干预前两组睡眠时间、睡眠障碍、入睡时间、睡眠效率、日间功能及安眠药物等各项睡眠质量评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。干预后两组上述各项指标评分均明显低于干预前，且观察组各项评分低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组舒适度比较

干预前两组舒适度评分比较，差异无统计学意义（P < 0.05）。干预后两组舒适度评分均降低，且观察组舒适度评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

焦点解决模式是一种起源于美国的新型护理干预模式，最先应用于临床心理问题的干预，不仅能有效改善各类临床患者的心理健康问题，同时对于辅助临床教学及培训，提高医护人员的专业技能也具有积极的应用效果。自焦点解决模式引入国内护理领域后，一直是临床工作中的热议话题。

脓毒症是引起急性肾损伤的常见因素，有研究指出，平均动脉压、肾小球滤过率及查尔森基础疾病权重指数等均可影响脓毒症合并急性肾损伤预后危险事件的发生，猜测可能与平均动脉压降低对肾脏血流量造成的影响有关。有研究报道曾指出，为了避免脓毒症患者发生急性肾损伤，通常需要将中心静脉压控制在60～65 mmHg以上，从而有效地保证患者的肾脏具有正常的灌注压[9]。另外，有临床研究资料显示，当肾小球滤过率降低时，能够在一定程度上引起肾脏发生微循环方面的功能障碍，同时带来不同程度的能量代谢紊乱以及炎性反应等，在加重肾小管细胞损伤后引起急性肾损伤[10-11]。而查尔森基础疾病权重指数本身即可作为评价脓毒症合并急性肾损伤发生的一种可靠指标，对于判断预后具有重要的临床意义[12-13]。大量资料显示，由于脓毒症合并急性肾损伤后容易对患者的生命健康造成较大的威胁，因此，制订积极有效的早期护理干预对策至关重要，本研究对此展开分析，比较焦点解决模式在脓毒症合并急性肾损伤患者中的应用效果[14-15]。

有研究表明，焦点解决模式不仅能有效改善心理情感脆弱患者的焦虑、抑郁情绪，帮助排解患者的负性情绪，同时还可在一定程度上减少脓毒症合并急性肾损伤患者的并发症发生概率，促进其早期预后恢复，明显提高患者的自信，缩短疾病的康复进程[16-17]。此外，相比于传统的临床健康宣教，焦点解决模式更注重强调提高患者解决问题的认知积极性，优化患者个人在对抗疾病过程中的主观能动性，通过及时鼓励和适时评价，帮助患者提高自我管理能力，有效改善脓毒症合并急性肾损伤患者术后的功能恢复情况，促进护患关系的融洽[18-19]。本研究结果显示，采用焦点解决模式干预的观察组与对照组相比，合并休克发生率较低、平均动脉压较高、乳酸水平较低、基础肾小球滤过率较高、查尔森基础疾病权重指数较低，提示护理干预后观察组患者各实验室指标及临床表现可有一定好转，能够在一定程度上起到辅助提高治疗效果的作用。与此同时，观察组患者睡眠质量明显改善，其舒适度评分则明显低于对照组水平，提示焦点解决模式能重视患者在对抗疾病中的积极作用，通过强化患者的主观能动性，从而有效改善患者的不良情绪状态，促进其生活质量的提高，与以往研究报道一致[20-26]。

综上所述，焦点解决模式可有效缓解脓毒症合并急性肾损伤患者的临床不适症状，在一定程度上帮助其改善睡眠质量，同时促进患者日常舒适度的提高，对于改善患者的预后生活质量具有重要作用。由于本研究样本量较小，且随访时间较短，护理干预设计仍不完善，故焦点解决模式对于脓毒症合并急性肾损伤患者的远期护理效果还有待进一步探索。

[参考文献]

[1] 戴国兴，苏立杰，華晶，等.急性肾损伤临床研究101例[J].同济大学学报：医学版，2013，34（6）：96-101.

[2] 许武军.脓毒症急性肾损伤发病机制的研究[D].长沙：南华大学，2013.

[3] Prowle J，Bagshaw SM，Bellomo R. Renal blood flow，fractional excretion of sodium and acute kidney injury：time for a new paradigm？ [J]. Curr Opin Crit Care，2012，18（6）：585-592.

[4] Poukkanen M，Wilkman E，Vaara SI，et al. Hemodynamic variablesand progression of acute kidney injury in critically ill patients withsevere sepsis：data from the prospective observational FINNAKI study [J]. Crit Care，2013，17（6）：295-296.

[5] Oltean S，Sulescu D，Bondor C，et al. Charlson's weighted indexof comorbidities is useful in assessing the risk of death in septicpatients [J]. J Crit Care，2012，7（4）：370-375.

[6] 王涛，顾永辉，崔云亮，等.应用查尔森基础疾病权重指数评估脓毒症患者预后[J].第二军医大学学报，2013，34（7）：750-753.

[7] 崔云亮，王涛，吴相伟，等.查尔森合并症指数评分系统评价基础疾病对危重患者预后的影响[J].中华危重病急救医学：2013：25（2）：115-118.

[8] Smyth C. The Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI）[J]. J Gerontol Nurs：2003：12（4）：261-262.

[9] 宗媛，王艷，张怡，等.脓毒症患者发生肾损伤的相关因素分析[J].安徽医药，2016，20（5）：914-915.

[10] 胡颖颖，何春雷，丁慧慧，等.脓毒症患者合并急性肾损伤的护理[J].中华现代护理杂志，2016，22（5）：697-700.

[11] 张晓璇，陈名桂，胡喜燕.严重脓毒症病人实施护理临床路径的护理体会[J].护理研究，2017，31（15）：90-91.

[12] 程春梅，张志坚，彭礼波，等.品管圈活动预防脓毒症患者意外拔管的效果观察[J].护理实践与研究，2016，13（5）：78-79.

[13] 荣光，胡佳卉，孟庆刚，等.重症急性肾损伤早期与晚期应用肾脏替代法疗效的Meta分析[J].首都医科大学学报，2016，37（2）：188-189.

[14] 孙杰，张小坤，付素珍，等.持续性肾脏替代治疗联合血必净对脓毒症患者炎症反应水平、免疫状态及疾病严重程度的影响[J].广东医学，2015，36（3）：387-390.

[15] 刘大全，邹富胜，李东华，等.脓毒症状态下机体免疫抑制发生机制[J].中国中西医结合外科杂志，2015，21（1）：92-95.

[16] 许武军，陈仙，唐亚纯.脓毒症急性肾损伤发病机制的研究[J].社区医学杂志，2012，10（15）：15-17.

[17] 李娜.持续肾脏替代治疗对严重脓毒症不同程度急性肾损伤的疗效分析[J].新疆医科大学学报，2014，37（9）：1180-1182.

[18] 苏磊，唐丽群.脓毒症免疫调理与新指南解读[J].中华急诊医学杂志，2014，23（2）：129-133.

[19] 安鹏，钱义明，朱亮，等.升降散对脓毒症小鼠CD+4、CD+8 T细胞的影响[J].上海中医药杂志，2014，48（11）：78-81.

[20] 翟文亮，王长远，王晶，等.重症病房老年糖尿病患者脓毒症相关急性肾损伤的发生及预后[J].医学综述，2017， 23（19）：3938-3941.

[21] 何缘，王然，郝静，等.中性粒细胞与淋巴细胞比值在脓毒症中的应用进展[J].医学综述，2017，23（18）：3595-3598，3603.

[22] 李峰，尹会男.血常规参数在脓毒症及感染性疾病评估中的作用[J].医学综述，2017，23（12）：2370-2373，2379.

[23] 师灵灵，韩艳秋.脓毒症相关凝血—炎症生物标志物研究进展[J].医学综述，2016，22（5）：873-877.

[24] 王海波，徐丽娟.KDIGO标准，ApacheⅡ与SOFA评分对脓毒症急性肾损伤患者的预后评估[J].中国急救医学，2013，6（33）：499-502.

[25] 郭东晨，段美丽.脓毒症相关急性肾损伤连续肾脏替代治疗危险因素的回顾性分析[J].临床和实验医学杂志，2017，16（20）：1996-2000.

[26] 张晓宁，孟祥忠，高胜庭，等.血小板相关参数在脓毒症与脓毒性休克患者间变化差异及其与预后的相关性分析[J].临床和实验医学杂志，2017，16（16）：1638-1641.

（收稿日期：2017-12-25 本文编辑：王 娟）