社区早期认知功能干预治疗脑卒中后认知障碍的疗效

冯建玉

摘 要 目的：评估早期认知功能干预联合康复训练治疗脑卒中后认知功能障碍的效果。方法：选择脑卒中后认知功能障碍患者98例，随机分为观察组和对照组各49例。对照组给予常规运动功能康复训练，观察组在对照组基础上加以认知功能训练。采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）评价患者认知功能情况、采用Fugl-Meyer運动功能量表（FMA）进行偏瘫肢体运动功能评定，采用改良Barthel指数（Modified Barthel Index，MBI）评定患者生活自理能力。随访8周，分别统计所有患者治疗前、治疗后4周和8周的MoCA、FMA、MBI评分。结果：治疗4周和8周后，两组患者MoCA、FMA和MBI指数评分均较治疗前提高，治疗8周比治疗4周有进一步提高，且观察组更高于对照组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。结论：认知功能训练联合康复训练能明显提高脑卒中后认知障碍、患肢运动功能的治疗效果和生活自理能力，可为社区康复提供思路，值得推广应用。

关键词 脑卒中；认知障碍；认知功能训练

中图分类号：R743.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）20-0055-04

Effect of community early cognitive function intervention in the treatment of poststroke cognitive dysfunction

FENG Jianyu（Department of Internal Medicine of Ouyang Community Health Service Center of Hongkou District， Shanghai 200081， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of early cognitive function intervention combined with rehabilitation training in the treatment of post-stroke cognitive dysfunction. Methods： A total of 98 patients with cognitive dysfunction after stroke were selected and randomly divided into an observation group and a control group with 49 cases each. The control group was given routine exercise rehabilitation training， and the observation group received cognitive function training on the basis of the control group. The Montreal Cognitive Assessment scale（MoCA） was used to evaluate the cognitive function of patients， Fuglmeyer motor function scale（FMA） was used to evaluate the motor function of hemiplegic limbs and Modified Barthel Index（MBI） was used to evaluate patients self-care ability. During the 8 weeks of follow-up， the MoCA， FMA， and MBI scores of all patients before treatment， 4 and 8 weeks after treatment were counted. Results： After 4 and 8 weeks of treatment， the scores of MoCA， FMA and MBI index were higher in both groups than before treatment. Treatment for 8 weeks was further improved than that for 4 weeks， the observation group was higher than the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： Cognitive function training combined with rehabilitation training can significantly improve the cognitive effects of post-stroke cognition， the motor function of the affected limbs and the ability to take care of themselves， which can provide ideas for community rehabilitation and is worthy of promotion and application.

KEY WORDS stroke； cognitive dysfunction； cognitive function training

脑卒中已成为我国主要的死亡原因，同时也是中国成年人残疾的首要原因[1]。认知功能障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是脑卒中后常见后遗症， 50%～75%的患者存在不同程度的认知障碍，其中超过1/3的患者最终发展为血管性痴呆[2-4]。PSCI严重影响患者生活质量及生存时间，已成为当前国际卒中研究和干预的热点[5-6]。本研究旨在评估早期认知干预联合康复训练治疗脑卒中后认知功能障碍的效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2016年11月至2018年2月由上海市欧阳路社区卫生服务中心康复病房收治的脑卒中患者98例，其中脑梗死80例（额颞叶34例，基底节区32例，脑干14例），脑出血18例（基底节区12例，脑叶4例，脑干2例）；男性74例，女性24例；文盲6例，小学14例，初中28例，高中及中专40例，大专及以上10例。病程15～30 d。患者均符合2010年中华医学会制定的脑血管病诊断标准[7]。本研究均征得患者或家属同意并签署知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会审批。

纳入标准：（1）在二、三级医院明确诊断为脑卒中，属首次发病，有CT或MRI等影像学证实；（2）脑卒中后出现认知功能和日常生活能力障碍，且无昏迷，能够配合完成治疗及智能测评；（3）没有影响认知功能的神经系统疾病，无大面积脑梗死和脑干梗死、精神病史、严重慢性疾病史等；（4）无物质依赖症；（5）无妨碍评估进行的躯体功能缺陷，排除严重沟通、交流障碍者；（6）意识清楚，各项生命体征平稳，能接受康复训练；（7）从二、三级出院后回归社区未超过1个月，生命体征平稳。

排除标准：（1）存在严重认知障碍；（2）有心、肝、肾功能不全或其他脑部器质性病变；（3）进展性脑卒中或蛛网膜下腔出血患者；（4）有精神类疾病史；（5）拒绝或中途退出本次研究者。

采用随机数字表法将符合纳入标准的98例患者随机分为观察组和对照组各49例。观察组中男性37例，女性12例，年龄50～82岁；对照组中男37例，女12例，年龄51～81岁。两组患者在性别、年龄、文化程度、病程、脑卒中类型、认知障碍评分、肢体运动功能评分、日常生活能力评分方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

两组患者均根据危险因素接受抗血小板聚集、稳定斑块、控制血压、调整血糖、改善脑功能等药物治疗。对照组根据其功能障碍情况给予相应康复干预。康复干预主要为运动训练，主要包括患肢和良肢的位置摆放、肢体肌力的被动运动-主动运动、主动和抗阻训练、关节训练、床上翻身、坐和站、平地步行、上下楼梯等，每次45 min，2次/d，5 d/周。观察组在此基础上进行认知功能干预，针对患者不同的认知障碍设计个性化的训练项目。如注意力（比较两幅图片的相同及不同之处、从一系列的字母或数字中找出指定的符号等）、定向力（将患者家属照片或图片集中在一起，让患者反复辨认，并逐步缩短显示时间；借助手表、日历等工具按时睡觉与起床等）、视觉空间结构能力（指定时间内辨别几种不同平面或立体图形、删除指定字母或数字等）、记忆力（用照片让患者回忆过去的经历；询问最近几天生活中发生的事；给予患者一些有图画的卡片，让患者看后复述刚才看到的是哪些物品或排列方式等）、执行力（让患者自行回到病房，挑選出指定物品等）训练等，训练项目均遵循逐渐增加难度的原则，每次训练60 min，5次/周。

1.3 疗效评定

于干预前、干预第4周、干预第8周后进行疗效评定。（1）认知功能评定采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）测评[8]。内容包括空间执行功能、命名、记忆力、注意力、语言、抽象思维、定向力，总分30分，得分≤26分评定为有认知功能障碍，得分≤9分为严重认知障碍。根据MoCA评分规则，教育年限≤12年者加1分以纠正教育偏差，评分越高提示受试者认知功能越好[9]。（2）偏瘫肢体运动功能评定采用Fugl-Meyer运动功能量表（FMA）[10]，正常运动功能评分上肢66分，下肢34分，总分100分，得分越高表示运动功能越好。（3）日常生活活动能力（the activities of daily living，ADL）评定采用改良的Barthel指数（modified Barthel index，MBI）[10]。评定内容包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大便、小便、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯等方面，根据每个项目完成情况分为5级，即完全依赖、最大帮助、中等帮助、最小帮助和完全独立共5个等级，满分为100分，评分越高表示受试者ADL能力越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 干预前后两组患者认知情况比较

干预前观察组和对照组MoCA得分差异无统计学意义（P>0.05），两组干预第4周、第8周的MoCA得分均明显高于干预前（P<0.05），但观察组得分明显高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 干预前后两组患者肢体运动能力比较

干预前观察组和对照组FMA得分差异无统计学意义（P>0.05），两组干预第4周、第8周的FMA得分均明显高于干预前（P<0.05），但观察组得分明显高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.3 干预前后两组患者日常生活能力比较

干预前观察组和对照组MBI得分差异无统计学意义（P>0.05），两组干预第4周、第8周的MBI得分均明显高于干预前（P<0.05），但观察组得分明显高于对照组（P<0.05），见表1。

3 讨论

PSCI是指在卒中这一临床事件后6个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，包括了多发性梗死、关键部位梗死、皮质下缺血性梗死和脑出血等卒中事件引起的认知障碍[6]。认知障碍涉及知觉（包括失认、失用、视空间技能等）、注意、记忆、运算、推理、概念形成、问题解决、执行功能、信息加工速度以及失语等多个领域。这些功能损害对于患者日常生活的影响几乎是毁灭性的，给家庭和社会带来沉重和巨大的负担[4]。PSCI发生的机制较为复杂，目前认为可能有结构损伤和分子机制。前者认为认知障碍与心理功能相关的大脑结构病变或异常有关，其中以额叶区、顶叶区、海马区等功能区损伤表现尤为突出。后者认为可能与神经递质和自由基的作用密切相关。兴奋性氨基酸、乙酰胆碱是中枢神经系统重要的神经递质，在学习和记忆等认知活动中发挥着特殊作用。脑卒中后出现上述神经递质的失调或递质受体功能障碍，均可导致多种认知功能障碍。脑卒中后缺血再灌注损伤致使产生大量的超氧阴离子自由基，导致神经元变性、坏死或凋亡，进而引起认知障碍；其他如脑卒中患者的年龄、伴随疾病（如高血压、糖尿病、高脂血症）及遗传等因素也与PSCI的发生有关[9]。

循证医学认为大脑具有可塑性，能够进行功能重组。脑卒中发生后，中枢神经系统对外界环境刺激做出适应性的改变，受损的神经细胞发出轴突再生、树突“发芽”，重新建立神经联络通路。正常的神经组织可发挥代偿作用，所以脑卒中后患者可自行恢复部分功能，并于l～3个月内恢复至最大限度。早期强化认知功能训练可激发大脑可塑性，促进神经功能重组，故应尽早介入康复治疗[3]。认知康复训练是脑损伤后认知功能再学习的过程，包括基本技能再训练和将教育和训练的成果应用到日常生活中的训练，以改善实际生活活动能力[4]。有研究显示，如果对脑卒中患者给予早期强化认知功能干预，改善其认知功能，促使其康复训练的主动性提高，有利于患者生活质量的提高，早日回归社会，减轻家庭和社会负担。本研究结果显示，观察组在常规康复干预基础上辅以早期认知干预，患者的认知功能、肢体运动功能、ADL能力明显改善。这与以往的研究基本一致[10-12]。其机制可能为（1）认知干预是通过刺激视、听、触等感觉加强患者知觉输入，有助于改善患者注意力、记忆能力、推理能力等；（2）认知干预有助于提高患者对客观事物的认识能力，即对自身疾病及周围环境有清醒认知，从而提高治疗依从性[13]；（3）认知干预有助于调整不良情绪，激发思维活力，改善微循环，有利于提高残存脑细胞的兴奋性，使脑缺血周围发生功能重组，促进大脑非损伤区域功能环路重建；（4）认知干预使患者树立起战胜疾病的信心，更有助于提高运动训练的积极主动性。本研究结果还显示，两组患者干预第8周的MoCA、FMA和MBI得分都明显高于第4周，提示各项康复训练不但要及早进行，还需长期持续进行，使患者持续获益，最终提高生活自理能力。

综上所述，早期认知干预结合常规康复训练，可改善脑卒中患者认知、运动和ADL能力，有助于患者早日回归家庭和社会，也为社区康复提供了思路。

参考文献

[1] Mendis S. Stroke disability and rehabitation of stroke： World Health Organization perspective[J]. Int J Stroke， 2013， 8（1）： 3-4.

[2] 劉剑， 山磊， 张小年， 等. 脑卒中恢复期认知障碍的蒙特利尔认知评估及其影响因素的研究[J]. 中国康复理论与实践， 2014， 20（6）： 554-557.

[3] 朱建国， 于梅青， 郗红艳， 等. 路径式健康教育联合早期强化认知功能训练对脑卒中康复的影响[J].中国康复医学杂志， 2016， 31（12）： 1389-1392.

[4] 恽晓平. 认知康复的发展方向与趋势[J]. 中国康复理论与实践， 2016， 22（5）： 497-498.

[5] 方云华， 陈善佳， 周小炫， 等. MoCA、MMSE、NCSE等6个脑卒中认知康复评价工具的使用现状调查[J]. 中国康复， 2014， 29（1）： 40-42.

[6] 中国卒中学会，卒中后认知障碍管理专家委员会.卒中后认知障碍管理专家共识[J].中国卒中杂志， 2017， 12（6）： 519-531.

[7] 饶明利. 中国脑血管病防治指南[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2012： 201-202.

[8] 何奕涛， 邹良玉， 付学军， 等. 脑梗死后认知损害与神经功能恢复关系的研究[J]. 神经损伤与功能重建， 2013， 8（2）： 124-126.

[9] 蔡天燕， 冉春风. 脑卒中后认知功能障碍康复的研究进展[J].中华物理医学与康复杂志， 2015， 37（8）： 631-634.

[10] 王新华. 早期被动功能锻炼结合认知行为干预对脑卒中患者生活质量和认知的影响[J].中华现代护理杂志， 2017， 23（13）： 1794-1796.

[11] 孙丽楠， 姜贵云， 何曼. 早期认知训练治疗脑梗死后认知功能障碍患者的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志， 2016， 38（12）： 904-906.

[12] 李范强， 梁海棠， 吴巧云. 早期强化认知功能训练结合被动运动对脑卒中患者康复的影响[J].广东医学， 2015， 36（4）： 581-583.

[13] 赵先伟， 田庆涛， 杜怡峰， 等. 早期康复治疗对脑卒中患者认知功能障碍及日常生活活动能力的影响[J]. 中华老年心脑血管病杂志， 2014， 16（7）： 740-742.