正畸治疗中支抗控制的研究进展

狄耀云 综述 刘红彦 审校

支抗在正畸学科中是一个很重要的概念，对于支抗的理解也逐步深入，如何绿色高效的支抗控制，国内外都在不断探索。

1 传统支抗的量级

传统支抗的量级是在拔牙病例中根据前后牙移动所占拔牙间隙比例不同分为强、中、弱支抗[1]。对于强支抗来说，支抗磨牙前移量占拔牙间隙的1/3或1/4以内(约2.2 mm)。

口外弓一直被认为是强支抗控制的装置，许天民[2]通过63 例拔牙患者进行强支抗控制，治疗前后头影测量稳定结构重叠发现上颌第一磨牙近中移动最高达到了7 mm的支抗丢失，远大于拔牙间隙的1/4。因此传统支抗量级有待商榷。

2 研究支抗的方法

①治疗前后头影测量指标的变化量判断。该评价较直观，但定点误差及参考平面随着生长发育变化都会影响疗效评价；②侧貌突度减小，则支抗控制良好[3]。该评价简单、直观。但也会有生长发育因素的干扰，再者无法量化牙齿的真实移动情况。③种植钉重叠。该方法准确，但为每个患者植入种植钉作为参考点不现实；④头影测量稳定结构重叠及“草耙分析”。Bjork等[4]首创金属标记钉的方法，确定了不同区域的稳定结构，将治疗前后稳定结构进行重叠，尽可能的避免参照平面改变带来的影响。Johnston[5]总结重叠理论后提出“草耙分析”，量化正畸过程中生长以及正畸治疗所产生的骨骼及牙齿位置变化；⑤数字化三维模型重叠。一些学者[6-7]以种植钉为标记点，研究出上颌稳定结构为第三腭皱近心端局部腭穹窿处。通过三维扫描仪将治疗前后的模型转换为数字化三维模型，重叠该稳定结构用于评价牙齿的移动。

3 支抗丢失的原因

支抗丢失通常被认为在关闭间隙的时候，牙齿抵抗正畸作用力的反作用力而发生牙齿移动。近期，许天民教授将支抗的丢失原因分为2部分：一部分是传统的支抗丢失又称机械性支抗丢失；另外一部分由于牙齿的生理性前移，以及医源性引起的磨牙近中移动，又称生理性支抗丢失。

Tsourakis等[8]研究上颌第一磨牙近中移动量约等于下颌超越上颌生长量，平均2 年2 mm左右。对于拔牙的患者，Papandreas等[9]的研究发现越隔纤维的牵拉力和咬合力会引起磨牙生理性前移。Su等[10]对1 403 例患者做过回顾性研究，发现不同生长发育类型的第一磨牙成角度有所不同，青春期Ⅱ类高角患者上颌第一磨牙更加的远中倾斜。常规一根镍钛圆丝排齐，会医源性的加速磨牙的近中倾斜[11]。这些都会导致生理性支抗的丢失。研究表明生理性支抗丢失不比机械性支抗丢失小[12]。

4 加强支抗的方法

国内外大部分学者关注的是如何在关闭间隙的时候减少机械性支抗的丢失，也研究出很多的技术以及装置，这些技术以及装置通常是分散反作用力，减少支抗的消耗。近年，对于“生理性”支抗的控制研究也有了新的进展。

4.1 减少机械性支抗丧失

垂直向：①TPA(transpalatal arch，横腭杆)：Rajesh等[15]研究表明TPA可以阻止磨牙旋转，有效的维持最初的垂直向和横向；Shastri等[22]设计改良的TPA配合着口外牵引；Lee等[18]设计TPA配合腭中部两颗种植钉对三维方向进行有效的控制，但是患者的舒适度有待考虑；②TAP(tongue anchorage pad，舌力介导器)：Zeng等[23]发明了TAP，仰卧位比站立位舌头对第一磨牙和第二磨牙压力大，有效的控制垂直向的支抗；③J钩矢状向保护磨牙的支抗，垂直向改善露龈笑；④种植钉也可以进行垂直向的控制；⑤无托槽隐形矫治器存在一定厚度，可以压低后牙，对于高角病例更有效。

水平向：通常采用TPA、调整第一序列弯曲以及种植钉等。

4.2 充分利用“生理性”支抗

4.2.1 口腔肌肉动力平衡 颌骨的发育与口腔肌肉动力平衡密切相关，其中包括上下、内外、前后动力平衡。在正畸过程中配合唇肌训练，治疗后肌肉适应性的变化包括咀嚼方式、呼吸方式、唇、舌以及下颌姿势等[24]。重新建立动力平衡，加强支抗。每人每天可以吞咽2 400 次，每次时间1 s以内，异常的吞咽会导致错颌畸形[25]。吞咽时舌肌的压力是一种间歇的重力，静息状态下的压力则是一种持续的轻力。曾婧婧等[26]研制出舌力介导器，将舌肌力量传递到上磨牙，提供向后的支抗力，防止磨牙伸长以及近中移动。舌肌在静息状态下对舌力介导器的压力随基托高度增加而增大，近中至远中减小。Xu等[27]研究表明吞咽时舌肌的力量平均为540 g，垂直向磨牙压低1.5 mm，矢状向磨牙后倾。

4.2.3 越隔纤维的牵引 Li等[29]研究表明当拔牙后组织受损时，成纤维细胞被激活并分化为肌成纤维细胞，产生牵引和收缩力。Papandreas等[9]观察下颌未放置矫治器的拔牙患者和非拔牙患者，研究表明拔牙患者下颌切牙和尖牙移动显著高于非拔牙患者。拔牙患者切牙排齐的速度是每年5.5 mm，尖牙向远中漂移，前牙直立在基骨上，而非拔牙患者为每年1.3 mm。亚历山大技术利用该理论使得下颌前牙生理性远中漂移，减少了后牙支抗消耗。

4.2.5 许天民发明的PASS技术[31]该矫治器由两部分组成：XBT(X buccal tube,交叉颊面管)由-7°主管和-25°的交叉颊面管组成；MLF(multilevel low friction，多水平低摩擦)托槽。排齐阶段，选择性粘接托槽，弓丝入-25°XBT，Burston等[32]分差力矩的理论使得上颌第一磨牙以及尖牙同时受到后倾的力矩，配合唇肌的力量前牙自动向远中漂移，节省了后期回收前牙的支抗。后期通过生理性的Spee氏弓维持补偿曲线减少了生理性支抗的丢失。在生理性支抗控制技术中，磨牙受到一个24 h不间断的后倾力矩，有效防止了生理性支抗的丢失。Chen等[33]通过治疗前后数字化模型稳定结构重叠疗效评价得出该技术达到了强支抗的效果。MLF托槽，通过结扎方式的不同始终使弓丝与槽沟的交角比产生约束阻力的临界角略低或略高。高效的排齐牙齿，节省了支抗。

表 1 上颌后牙轴倾角

支抗在正畸治疗中有着不可磨灭的地位，正畸医师对于支抗的认识在不断的深入，从以往机械性支抗的控制发展到如今的生理性支抗控制。如何减少口内装置，利用口腔生理性的力量达到很好的支抗控制是正畸医师乃至患者追求的目标，正畸医师也向这个目标不断迈进。