慢性病管理运营模式与激励机制创新

■ 许永国 吴正一

2015年9月，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出要“以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉”。2017年1月，国务院办公厅发布《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》，指出“慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题”，并提出多项具体指标。同年4月，国务院办公厅又发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，强调“推进慢性病预防、治疗、管理相结合，促进医联体建设与预防、保健相衔接”。这表明，慢性病综合防控已经与分级诊疗体系和医疗联合体建设共同上升为国家战略。目前，我国已有确诊慢性病患者2.6亿人，其中一半年龄在65岁以下。《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》显示，2013年我国居民慢性病患病率已达到24.5%，10年内增长了1倍；慢性病患者死亡人数占死亡总人数的86.6%。WHO于2015年发布的《预防慢性病：一项至关重要的投资》预测，中国未来10年内因为心脏病、糖尿病和中风导致的过早死亡，将造成国民收入损失5880亿美元。

发达国家的慢性病发展形势同样不容乐观。美国有9000多万人患有糖尿病、高血压、关节炎和老年痴呆症等慢性病。1/3年龄18～34岁的年轻人、2/3年龄45～64岁的成年人以及约9/10的老年人，都至少患有一种慢性病。慢性病产生的医疗费用占到美国直接医疗费用的3/4[1]。最近十余年来，慢性病的预防与管理正在成为各国健康政策的关键着力点。2013年，WHO提出了一份旨在减少非传染性慢性病致死的路线图和政策选择清单。可以说，任何试图控制医疗成本和建立分级诊疗体系的方案，若无慢性病防控管理的创新计划，最终都将无济于事。

1 慢性病预防与治疗对既有医疗卫生体系与运营模式提出严峻挑战

慢性病危机之所以会在全球爆发，是因为最近几十年来医疗技术的进步将许多致命的疾病转化为了慢性病。然而，慢性病的爆炸性增长以及由此带来的庞大健康维护费用，对慢性病的预防、治疗以及管理提出了严峻挑战。其中最严峻的挑战是，慢性病患者仍然不得不主要依靠为治疗急性病而设立的医院和医生诊所。这些医疗机构主要通过治病而非维持患者健康来创收。相应地，医疗保险也只对每项治疗和护理付费，却不为患者坚持治疗或保健付费，也不为帮助患者维持健康的服务付费。

Herzlinger[1]总结了必须重视改善慢性病管理的5大理由。其一，慢性病与每个人息息相关。其二，慢性病的社会成本高昂，包括直接的医疗成本以及隐性的生产力损失和患者生存质量下降。其三，慢性病受行为与心理因素的影响。患者对医生开出医疗方案的不依从比例高达30%～60%，至少有50%的患者因为依从性不够而未能获得药物本来会有的全部收益。其四，慢性病问题不会立即消失。死亡率下降、生活方式改善以及所有年龄段的预期寿命延长，都会导致慢性病患者数量的持续增长。其五，既有的医疗保健体系无法应对慢性病管理。传统的医疗保健体系是以急性病为导向的。同时，医疗保险会对糖尿病引发的截肢手术付费，却不会为糖尿病的持续自我管理和监控买单。此外，慢性病患者往往需要多个医疗服务提供者，但他们获得的医疗通常是碎片化的，容易导致重复或不必要的治疗。即便人们意识到有必要改善慢性病管理的医疗体系，依然存在妨碍有助改善患者健康结果的大量壁垒，比如医生未能坚持行医指南、缺乏医疗协同与复诊，以及患者在自我管理上的培训和支持不充分等。

2 结合疾病演化阶段与疾病类型，创新慢性病管理的运营模式

传统健康管理运营模式基于急性病治疗，无法满足慢性病管理要求。然而，将疾病简单地分类为急性病与慢性病无助于问题的解决。真正有效的慢性病管理运营模式必须建立在对疾病演化阶段和疾病分类的基础之上。

慢性病的演化与发展大体上可以按时间顺序分为疾病发生之前的预防与保健、疾病发生之后的诊断与治疗方案确定、治疗方案确定之后的坚持与实施3个阶段。慢性病预防的一个重要部分是监控个体的健康状况，并提早干预改变疾病进程。传统方法是定期体检、癌症筛查以及实施疾病管理计划。新的方法是借助可穿戴与便携式设备，让个体实时监控自己的健康状况。这些实时的健康信号或有助于强化预防保健，从而以更低成本实现更好的健康结果。有些国家甚至对某些慢性病实施了强行体检。如日本政府在2008年推出了一项名为“特定健康体检”的计划，旨在预防某些新陈代谢综合症，保险商必须给年龄在40～74岁的参保人每年做一次体检；体检报告包括空腹血糖和血红蛋白在内的多项指标，一旦有检查指标超过阈值，体检报告就会提醒患者就医咨询，相应的费用由医保报销[2]。

由于持续时间短，很多急性病的诊断与治疗可以采用同一种运营模式。但是，对慢性病患者而言，疾病的诊断与治疗方案确定以及确保患者坚持治疗是两种完全不同的业务。慢性病的诊断和治疗方案开出仅仅是治疗的开始，之后患者必须坚持遵从医生推荐的治疗方案，往往需要做大量的行为习惯调整。因此，适合慢性病这两个演化阶段的有效运营模式也截然不同。然而，目前的医疗保健运营模式既没有实现慢性病诊断与治疗方案确定过程的优化，也无法充分调动慢性病患者遵守医嘱坚持治疗、自我管理的积极性[3]。

有些疾病属于“基于规则型慢性病”，对其治疗属于经验医疗或精准医疗，通常只需1名医生就可以进行诊断并制定有效治疗方案（如心脏病、糖尿病）。因此，将患者从一名医生转到另一名医生那里的传统执业模式就可以管理这类慢性病。然而，有些疾病属于“直觉性慢性病”，源于人体多个系统多渠道的交叉影响（如哮喘、关节炎、脑血管病）。这类慢性病必须靠多个专科的专家团队协作共同会诊，反复修订诊断与治疗方案，才能找到最有效的治疗方案。但是，传统的碎片化医疗卫生体系无法满足这类慢性病跨专科或整合型的需要。造成这种局面的核心原因是按服务项目（而非基于价值）付费的医疗保险支付制度主导市场。

在医疗工作者完成本职工作之后，慢性病治疗方案的有效性以及能否避免并发症，最终都取决于患者对治疗方案的依从性，而坚持治疗往往意味着患者要做大量的行为习惯调整。因此，成功的慢性病管理运营模式必须既能诱导患者主动应对这些挑战，又能让医疗提供者获得财务上的好处。克里斯坦森等[3]从患者“需要改变行为习惯的幅度”与患者“坚持最佳治疗方案的内在动力”两个维度构造了一个“慢性病四边形”（图1）。其中，除技术依赖型疾病之外的三类慢性病的管理都需要探索新的运营模式；底部的两类延迟发作型慢性病治疗必须在某些机构监督下才能坚持下去。然而，在只对疾病治疗付费的医疗支付体系下，此类机构根本无法存活下去。但是，至少有两类运营模式可以让医疗提供者通过维持患者健康获益：其一是将医疗提供与医疗保险整合起来的医疗体系；其二是像OptumHealth和Healthways的慢性病管理网络。此时，按人头付费是一种较为理想的支付制度。

在整个慢性病管理流程中，患者本身的参与和坚持（自我管理）都十分重要。医生对患者饮食、活动、用药和体质之间的联系都不甚了解，因此无法提出一套对所有患者普适的标准方案，必须依靠患者自己解决这个问题。对绝大多数延迟发作型慢性病患者而言，改善财务状况的意愿甚至比恢复和保持身体健康的意愿更加强烈。Charness等[4]对大学生体育锻炼习惯的实地研究表明，财务干预对人们培养健康方面的良好习惯和提升健康结果都有显著影响。因此，可以利用人们的这种倾向，诱导他们为保持财务健康而坚持治疗。比如，借助健康储蓄账户系统可以实现追求健康与追求财富的统一，而传统的医疗保险体系却可能导致患者的长期财务稳定与健康维护脱节。此外，既有的法规通常也禁止雇主和保险公司根据患病原因对不依从治疗方案的患者实行保费差别定价。将个人的财务健康与身体健康挂钩的系统对开发可靠的慢性病管理运营模式至关重要。事实上，一些新兴医疗机构已经开始探索如何与国内大型企业合作，为企业员工提供集医疗服务和医疗保险于一体的整合式医疗方案，并通过维护员工健康来获利。

3 创新激励机制驱动利益相关者协同，加强慢性病全过程防控管理

图2刻画了健康的演化过程以及患者接受医疗保健的进程。健康阶段可划分为健康良好、患有慢性病以及患有急性病，与每种健康状态对应的是可被使用的服务项目集合，包括初级保健、专科医疗、医药、医院等[5]。从图2可以看出，慢性病的防治处于整个健康演化流程的中间阶段。如果不重视对疾病的一级预防，就会发展成慢性病；如果不重视二级预防，慢性病就可能转化为急性病，产生严重的经济和健康后果。

医疗保健体系的核心是医疗服务的流动。但是，健康服务过程的几乎每个重要的决策都离不开临床与成本信息的支撑。医疗保健体系是信息密集程度最高的部分之一。医疗改革的任何重大进展都必须基于必要的信息系统，包括建立标准化和一体化的电子医疗记录。医疗提供者与患者的医疗决策并非总是基于医疗的需要，而是常常受到财务激励的严重影响。服务流、信息流与资金流贯穿于包括慢性病管理在内的整个健康管理全过程。

美国西北大学经济学家大卫·德兰诺夫对于医疗提供者的激励提出如下理论：你付钱让（医疗）提供者多做X，他们就会多做X；如果你付钱让（医疗）提供者多做X，他们就会少做Y[6]。医疗提供者的激励机制，尤其是第三方支付者的支付制度选择尤其重要。哈佛大学经济学家大卫·卡特勒基于图2得出的结论是，为建立鼓励协同与妥当医疗决策（而不是过度医疗）的支付体系，医疗保险商应该将一名典型患者被提供的所有服务捆绑起来付费。当资金随着患者流动时，医生也会以患者为单位来思考问题，并据此做出决策[5]。换言之，为鼓励医疗提供者同时管理好初级保健与急性保健服务，需要建立一套基于患者的捆绑付费系统，将一名患者在一年当中接受的全部服务打包。医疗提供者若帮助健康的患者维持健康或者协助慢性病患者管理健康，将会得到奖励；反之，在预防疾病发展方面做得不够好的医生团体则会受到惩罚。

图1 慢性病四边形

图2 健康演化与医疗保健过程

然而，这种基于患者的捆绑支付体系在实践中，为避免提供者为了实现成本节约而牺牲质量，补偿金额还必须与质量指标挂钩。比如，规定患者每年的支出额度指标以及一套质量指标体系，提供者所在组织只有保持低成本和高质量才能赚到钱。

目前，国际上多数支付改革实验都建立了初级保健的P4P体系。如果初级保健机构能够保持患者健康，并更好地管理他们的慢性病，就可以获得更多付费。首先，参考临床文献，确定预防和慢性病医疗的参考指标；然后，初级保健医师将面对一项奖金计划，如果他们在这些医疗管理指标上获得高分，就会获得一笔绩效奖金（通常是收入的一定比例）。最近的一项研究回顾了128项聚焦于这些P4P举措的实验，结果清楚地显示，这些计划内的临床质量提升了，癌症筛查率上升，患者对药物的依从性也提高了。提升通常是显著的，但力度并不大。遗憾的是，这些干预几乎没有节约成本[7]。

2004年，为提高基本医疗的透明度与绩效，英国NHS推出了大规模的P4P计划“质量与结果框架”（QOF）。QOF重点针对哮喘、糖尿病以及心脏病3类慢性病设定了80项P4P目标。绩效考核依据的是成功的定期复查以及对病况的控制情况。Campbell等[8]对QOF早期实施成效的研究发现，哮喘与糖尿病医疗质量的改进率在实施后立即提升但随后放慢；心脏病的医疗质量则没有改进。此外，正如多任务代理模型预测的，哮喘与心脏病未被纳入考核维度的医疗服务质量下降了。

4 借助数字技术赋能，探索新型慢性病管理运营模式与分级诊疗体系

慢性病的特殊性决定了慢性病防控管理必然对传统医疗卫生体系和既有运营模式提出挑战。中国分级诊疗体系建设为未来慢性病防治提供了重要的制度驱动。以智能手机、可穿戴设备等移动设备以及物联网、云计算、大数据分析、人工智能和区块链等技术为基础的新一轮数字技术革命，则为中国慢性病管理和分级诊疗体系建设提供了强大的技术驱动。借助新兴的数字医疗技术产品，慢性病患者在家中就能获得相同的疾病管理指导，甚至可以获得个性化医疗服务，患者的自我管理能力、治疗依从性以及生活质量均可得到改善[9]。移动医疗应用成本低、操作性强，可以从支持健康知识自我教育、自我监测、行为养成、交流沟通等多方面，对慢性病潜在人群进行预防行为激励，促进慢性病患者坚持科学健康管理。但是，技术创新只有与激励机制创新结合起来，不断降低交易成本，调动整个价值链上各利益相关主体相互协同创造价值，才能真正重塑未来高效的慢性病防治与管理体系。

未来慢性病防治必须注重全过程健康管理体系与协同型生态系统建设、数字技术与激励机制创新有机结合，充分调动私人部门与公共部门密切协作，共同探索可持续的新型慢性病管理运营模式和协同高效的分级诊疗体系。其中的关键，是要矫正主要利益相关者包括各级医疗提供者（初级保健医生、专科医生等）在慢性病诊断与治疗、企业雇主在员工慢性病管理计划以及患者（及其家属）在慢性病预防和自我管理上面临的激励扭曲或缺失，并高度重视医疗保险机构和财务激励手段在慢性病防治与干预中的配套优化设计，真正激励利益相关者共同降低慢性病发生的风险、减轻慢性病患者承受的身心痛苦和经济负担，最终改进社会福利。