以分级诊疗为导向的三级医院门诊糖尿病患者分类研究

■ 林 璐 史俊隆 顾 婷 柏金喜

国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》指出，截至2017年，分级诊疗制度已经初步完成；到2020年，将逐步形成分级诊疗模式，形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医格局[1]。上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下简称“上海九院”）是上海市三级甲等综合性医院之一，有医务人员3000余人，门急诊业务量逐年递增，2017年门急诊量居上海市第2位，达433.1万人次。大量的门急诊患者造成医生工作超负荷、患者就医无效滞留时间延长、患者就医体验差等问题。在这些患者中，有各地转诊的疑难杂症患者、本市初诊检查治疗患者、复诊治疗患者、本市初诊配药患者、诊疗后复诊配药患者等。面对这种情况，研究如何将门诊患者进行分类，了解哪些患者应该优先诊疗、哪些患者可以回到基层医院，能够合理分流的有效资源空间有多大非常有现实意义。本研究通过利用门诊信息数据仓库及全院大数据集成平台中的大数据，选取糖尿病患者作为主要研究对象，运用科学的方法区分患者来源，将患者进行分类；了解可下沉到基层就诊的患者人数，找出医院分级诊疗实行过程中存在的问题，寻求从根本上改善医疗资源配置的途径。

1 资料与方法

1.1 资料选择

本研究运用德尔菲法，开展2轮问卷调查和1轮专家面谈。问卷采用李克特量表，对指标的可行性和敏感性进行分析，分别计算每项指标的算术均数、变异系数和满分频率，对每项指标进行判断，最终确定医保类型、性别、年龄、初诊/复诊、费用情况、化验检查指标结果、医嘱情况、是否住院、复诊间隔时间作为门诊慢性病患者分级诊疗的分类指标。根据专家咨询后确定的指标，完成SQL应用程序的设计，根据ICD-10疾病代码库，选择疾病编码符合E10-E14和R73、疾病名称符合糖尿病及糖耐量异常的患者信息，从临床数据仓库（CDR）产出2017年全年最初原始数据81113条。

排除标准：（1）急诊患者。由于急诊患者病情较为紧急，一般伴有较严重的并发症，根据专家意见，急诊患者应当全部保留三级医院治疗。因此，在分类中排除急诊患者。（2）门诊退号患者及未行任何诊疗患者。排除有当天门诊信息记录但是没有任何费用产生，以及只存在挂号费，无其他化验、检查、开药及治疗信息的患者记录。（3）非医保患者。由于非医保患者在患者来源和就医选择上更具有随机性，在经济引导政策上也缺少有效措施，因此经过专家讨论，非医保患者暂不作为分类对象。经过对数据的选择和处理，排除急诊患者19872人次、门诊退号患者及未行任何诊疗患者380人次、自费3080人次，最终共计57780条数据纳入本次研究范围。

1.2 核心概念

本研究中，初诊、复诊、强制性基层首诊、经济引导型首诊的概念解析如下。（1）初诊。无论之前是否因相关疾病在本医疗机构内就诊，在本年度内第一次因某种特定疾病在本医疗机构就诊即视为初诊。（2）复诊。本年度内因同一疾病再次到医院门诊续诊，即为复诊。（3）强制性基层首诊。居民初诊必须由初级医疗卫生服务机构承担，每个居民必须选择一个定点医疗机构注册登记，由初级医疗机构全科医生进行首诊和转诊。（4）经济引导型首诊。居民可按照意愿自由选择卫生服务机构进行首诊，政府不进行强制首诊，但利用医保差额报销等经济方式引导居民选择初级医疗机构就诊。

1.3 分类方法与原则

本研究的分类方法为回顾性研究法，仅以患者就诊的诊疗过程、疾病情况、化验检查结果为依据，在诊疗结果已知的情况下进行分类假设。忽略患者的心理因素和自主选择意愿。对于复诊患者的分类不考虑由于各医疗机构间资源不均衡而导致的诊疗差别。

根据糖尿病及其并发症的严重程度和控制情况、化验和检查指标异常情况、是否接受注射治疗或住院治疗、患者每次用药情况进行分类。分类要求组间各指标差异大，组内各指标差异小。避免各指标间出现较强共线性。

2 结果

2.1 就诊糖尿病患者基本情况

2017年，在上海九院就诊的医保糖尿病患者共10362人，在性别上没有较大差异。全年糖尿病患者就诊量57780人次，月平均4815人次；初诊10339人次，占总人次数的19.3%；复诊47441人次，占总人次数的80.7%；该年度患者就诊次数最多的为60次，平均就诊次数5.82次。在所有诊疗过程中，单纯开药和单纯购买BD胰岛素针头的患者占总人次数的84.45%；在门诊患者中，疾病较为严重、需要入院治疗1399人次，占总人次数的2.42%。

2.2 分级诊疗两种首诊模式

2.2.1 强制性基层首诊模式。若政府选择采用强制性基层首诊模式，所有首诊患者全部由社区医疗卫生机构负责诊断，结合图1，患者就诊路径：（1）1→2→3。患者初诊选择签约的社区医疗卫生服务机构，在机构内进行糖尿病筛查，明确诊断、病情稳定并且已经确定治疗方案，血糖、血压、血脂等相关指标均在正常范围，无其他严重并发症的患者在社区医疗卫生服务机构进行治疗，结束治疗后定期回到社区医疗卫生服务机构进行复诊。（2）1→4→5→3，1→2→3→4→5→3，1→4→5→6→5→3。患者初诊在社区医疗卫生服务机构进行，初次发现血糖异常且病因分型不明确者，年龄＜25岁、妊娠和哺乳期血糖异常者，伴有其他较严重并发症患者，经过社区医疗卫生服务机构治疗血糖、血脂、血压指标仍不达标需要调整治疗方案的患者，出现降糖药物不良反应难以处理者，经社区医疗卫生服务机构转诊至高等级医院接受治疗。待分型明确、病情稳定后，下转至社区医疗卫生服务机构提供继续诊疗。

图1 强制性基层首诊模式患者就诊路径

2.2.2 经济引导型首诊模式。首诊患者按照自愿原则可自由选择首诊医疗机构，结合图2，患者就诊路径：（1）1.2→2→3。患者首诊选择高等级医院就诊，检查后确诊伴有其他急/慢性并发症，血糖、血压和血脂不达标，近期发生过严重低血糖，服用降压药后血糖仍然控制不稳定或者出现严重降糖药物不良反应的患者，复诊仍然在高等级医院进行。（2）1.2→2→4，1.2→2→3→2→4。患者首诊选择高等级医院就诊，经过高等级医院检查评估或经诊治后，已制定相对稳定的治疗方案，疗效评估达到标准，急/慢性并发症已得到控制且病情稳定的患者，下转至社区医疗卫生服务机构复诊。（3）患者首诊选择社区医疗卫生服务机构，就诊路径同强制性基层首诊模式。

2.3 两种模式下糖尿病患者分类

根据强制性基层首诊模式分类（表1）：（1）初诊。10339名初诊患者全部归入基层医疗卫生机构。初诊中需要立即转至高等级医院的患者558人，其中包含年龄＜25岁的患者，血糖控制效果不佳（糖化血红蛋白＞7.0%，或者随机血糖≥16.7 mmol/L）的患者、伴有其他慢性并发症（糖尿病伴脑血管病、糖尿病伴神经系统并发症、糖尿病性多神经病、糖尿病性周围血管病变、糖尿病并泌尿系感染、糖尿病合并低血糖、糖尿病胃轻瘫、糖尿病性坏疽、糖尿病性肾病、糖尿病性视网膜病、糖尿病性酮症酸中毒、糖尿病性心脏病、糖尿病合并其他感染）且病情较为严重的患者和初次发现血糖异常且病因分型不明确的患者。（2）复诊。复诊共计47441人次，其中诊断明确、治疗方案固定、仅来院配药的患者占复诊患者的66.39%，糖尿病急慢性并发症诊疗后病情稳定、定期检查且各项指标正常（血糖、血压和血脂控制达标）、经评估可下转至基层医疗卫生机构的患者占复诊患者的5.07%。

图2 经济引导型首诊模式患者就诊路径

表1 两种首诊模式下糖尿病患者分类比较

根据经济引导型首诊模式分类：（1）初诊。被评估为建议可以下转至基层医疗卫生机构的患者5774人，占初诊患者的55.85%；年龄＜25岁、初诊来院检查评估病情的患者保留在高等级医院进行初诊治疗。（2）复诊。复诊患者分类标准同强制性首诊模式。

从表1可以看出，强制性基层首诊模式与经济引导型首诊模式的差别在于患者初诊的引导方式不同。强制性基层首诊模式下，按照分类标准被评估为应就诊于基层医疗卫生机构的有44241人次，占总量的75.19%；经济引导型首诊模式下，按照分类标准被评估为应就诊于基层医疗卫生机构的有39676人次，占总量的68.67%。

3 讨论

分级诊疗的关键突破口在于实现就医重心下沉。强制性基层首诊模式和经济引导型首诊模式配合各级医疗机构间的协同医疗纵向转诊[2]，是现存的两种典型模式。两种模式的区别在于，在强制性基层首诊模式中社区基础服务机构承担着“守门人”的角色，对于疾病初期筛查与病情判断、社区全科医生专业技术水平、社区医疗卫生机构配套检查设备要求更高。经济引导型首诊模式主要取决于患者的意愿，需要在医保报销上有较明显的利益差，更需要患者对医疗卫生服务机构的业务水平具有足够的信任度。

从两种模式下糖尿病患者分类结果可以看出，无论采用哪种首诊模式，现有的三级医院就诊患者中，约70%可以下沉至基层医疗卫生服务机构进行基本配药、常规化验检查、疾病评估。也就是说，高等级医院能够释放出约70%的医疗资源来对指标控制不稳定、病情较严重的患者进行更加仔细地诊治，并承担起培养人才以及科研技术指导的重任。如果按照假设分类结果实施分级诊疗，意味着每年有近4万人次需要通过基层医疗卫生服务机构进行疾病筛查与诊疗，而现有基层医疗卫生服务机构明显存在着人力资源短缺、医疗设备与设施配套欠缺、药品种类不齐全等问题，导致患者无法在基层医疗卫生服务机构获取必要的服务，加大了实现分级诊疗的难度。

因此，目前条件下推进分级诊疗制度建设，可以从以下方面入手：（1）建立医疗联盟，推进协同医疗。加强区域内医疗联盟建设，安排高等级医院专家到基层坐诊，建立医疗联盟内信息互通，开通绿色双向转诊通道；高等级医院专家为联盟内医生提供专业技术指导与定期业务培训，培养全科专业技术人才。（2）健全药品采购制度，扩大基层药品供应范围。目前有大量只有配药需求的患者选择高等级医院配药，最大的原因在于社区医疗服务机构没有所需药品供应。因此，扩大基层医疗服务机构药品供应是慢病患者下沉的关键。在高等级医院确定稳定的诊疗方案后，基层医疗服务机构可根据诊疗方案提供药品供应并可在一定范围内适当调整。当需要调整整体治疗方案时，再上转至高等级医院。（3）加强政策引导，加大医保差异化支付力度。上海市从起付线、挂号费和医保用药报销比例差异上引导患者选择基层医疗卫生服务机构就诊。在此基础上，还可以对在基层首诊且符合转诊要求的患者取消二次起付，探索转诊和未转诊到上级机构就诊患者的差别支付办法[3]。（4）建立以分级诊疗为目的的绩效考核体系。现有的绩效考核方式在各级医疗机构经济利益上属于对立状态[4]，各机构都在“争病源”，高等级医疗机构不愿意将自己的资源下放至基层医疗机构。只有建立以分级诊疗为目的的绩效考核体系，使各级医疗机构间互利共赢、共同发展，才能有效促进各机构双向转诊的积极性。