患者参与诊疗的评价指标体系研究：以护理服务为切入点

■ 张露茜 杨 妮 闫京豫 史章晟 李则颖 李 军③

医疗卫生保健服务的根本宗旨是向患者提供安全有效的卫生保健服务。在传统的卫生保健服务中，患者角色主要表现在过度依赖医护人员，而对于如何维护自身医疗安全的重要作用缺乏认识和行动[1]。随着医学模式的转变，患者逐步意识到参与自身医疗活动对维护自身安全具有重要作用。因此，患者在医疗过程中的角色转换也成必然趋势[2]。近年来，世界卫生组织（WHO）先后启动诸多促进患者安全研究和实践的举措，其中“患者参与患者安全”项目强调、倡导、鼓励患者主动参与患者安全的维护[3]。目前国内外针对患者安全的研究更多从医疗机构、医护人员的角度评估关注患者安全。作为患者安全的主体，患者自身在患者安全中的作用尚未受到足够重视。鉴于护理服务是与患者直接接触的一线服务，在医疗卫生保健服务中的地位举足轻重。因此，课题组以护理服务为切入点，构建患者参与的评价指标体系，旨在较好地反映和评价患者参与的实际表现，为后续研究及提升患者参与度提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象

为保证咨询结果的权威性和可信度，专家遴选标准遵循知识结构合理、专业特长互补原则。选取首都医科大学和附属临床医院的21名专家作为咨询对象，进行两轮咨询，专家专业背景涉及医院管理、护理管理、临床护理、医学统计、卫生经济等。第一轮：首都医科大学教师18名，临床医院护士长3名；学历：本科3名、硕士11名、博士7名；职称：讲师5名、副教授12名、教授1名、护士长3名。第二轮：首都医科大学教师20名，临床医院护士长1名；学历：本科1名、硕士10名、博士10名；职称：讲师5名、副教授12名、教授3名、护士长1名。

1.2 方法

1.2.1 基于文献回顾和理论分析的指标构建法。本研究在对患者参与诊疗相关概念明确界定的基础上，通过文献回顾和患者参与诊疗理论分析，结合目前我国的患者参与诊疗和医院护理工作特点，认为以护理服务为切入点的患者参与诊疗，应充分体现影响患者参与诊疗的相关因素及以“知-信-行”为代表的患者参与行为模式，藉此框架梳理、总结出相关的指标，形成了指标池。再对指标池中的指标进行遴选，经课题组讨论，建立了包括患方因素、护方因素、社会支持、知、信、行等6项一级指标和19项二级指标、10项三级指标构成的初步指标体系。

1.2.2 改良的DELPHI专家咨询法。本研究将指标体系初步方案设计为半开放式调查问卷，请专家为所列指标的重要性、敏感性、可操作性打分，并将指标修改原因及修正方案填答在问卷上。咨询活动以专家“背对背”填写方式进行，每轮咨询都有详细的填写说明，然后对上一轮的应答情况、修改意见等进行反馈。经过第一轮咨询，指标重要性的统计学分析结果更显著，且根据以往同类研究经验，重要性在指标评价中具有更好的指向性，故请专家针对指标的重要性进行第二轮打分，并酌情通过现场访谈、电话沟通、电子邮件等方式与专家进行深入沟通。

打分表附有专家权威程度量化表和专家基本情况调查表，由专家进行自我评价，专家的权威程度Cr由专家判断依据Ca和专家熟悉程度Cs两个因素决定，后两者赋值情况[4]见表1、表2所示。用公式表示：Cr=(Ca+Cs)/2。Cr在0～1，值越大，说明专家的权威程度越高。

1.2.3 统计分析方法。本研究小组根据两轮中的专家意见，对指标进行修改。同时，依据专家对指标重要性条目的评分，对各项指标的权重进行汇总，所有数据运用Excel 2010建立数据库，使用SPSS 20.0软件进行数据统计处理，计算权重、标准差及变异系数。权重的确定采取主观定权法中的专家评分法及主观权重乘积法。根据前一轮咨询结果意见分歧及权重变异程度，决定是否需要下一轮咨询。如专家对指标重要性一项的均值均在3.5以上，变异系数均小于0.3，则不再进行下一轮函询。

2 结果

2.1 咨询结果的可靠性

本次研究共组织两轮专家函询，第一轮发放问卷21份，有效回收21份，有效回收率为100%；第二轮发放问卷23份，有效回收21份，有效回收率为91.3%。两轮回收率均大于70%，提示专家积极程度高。根据专家自我评价对本研究的熟悉程度，两轮函询结果见表3，绝大多数专家熟悉程度都在比较熟悉及以上。专家权威程度Cr自我评价结果见表4，说明专家的权威程度较高。

2.2 咨询结果

第一轮专家评价结束后，课题组在汇总各位专家的意见并充分讨论后，对指标进行了相应修改。新增二级指标“医院管理制度”、三级指标“患友因素”，删除了三级指标“健康状态”。将“健康基础知识水平”改为“健康素养”、“对所患疾病知识水平”改为“疾病认知”、“护理人员职称”改为“护理人员层级”。第一轮结果显示各指标协调系数不太高，课题组认为出现这种现象的原因可能为：①函询使得参加同一项目研究的专家之间缺乏交流；②相同的职业背景和工作经历使得在对同一项目评价或预测时的专家组中存在着一些高度协调组，但各高度协调组之间的意见不够统一；③部分一级指标仅有二级指标，无三级指标，对协调系数产生一定影响。将第一轮结果反馈给各位专家后，开展了第二轮专家评价。两轮咨询的协调系数结果见表5、表6、表7。经过两轮函询后专家意见总体上具有较好的协调性，结果可取。尽管部分指标协调程度不太高，如护理人员态度、护理人员层级、角色信任、年龄等，提示专家对这几项指标存在一定异议，但总体上第二轮数值较第一轮均有提高，意味着随着轮次增加，专家意见更趋一致。至于“护理人员态度”一项的均值和满分比均最低，课题组认为可能是与专家的专业性认知和经验不同有关。经过两轮的专家评价计算出指标的权重，权重分布集中程度较好，离散程度较低，因此不再进行下一轮咨询。

表1 判断依据及其影响程度赋值表

表2 专家对问题的熟悉程度赋值表

表3 专家对指标评价熟悉程度统计表

表4 专家权威程度统计表

2.3 评价患者参与诊疗指标体系确定方案

根据两轮专家函询，最终确立了由6项一级指标、21项二级指标和9项三级指标组成的评价患者参与诊疗指标体系，并采取主观定权法中的专家评分法及主观权重乘积法确定指标权重，详见表8。

3 讨论

3.1 指标体系的构建是从理论到实践不断优化磨合的过程

根据管理控制职能的基本原理[15]，指标体系往往成为管理控制职能得以落实的重要“抓手”和衡量依据。随着公立医院改革不断推进，构建指标体系越来越成为医院提升管理层次，增强管理科学性的常见作法，如医疗服务质量[16]、优质护理[17]等评价指标体系。然而，不论哪个具体的医院管理实务，指标体系的构建规律是基本一致的，往往离不开以下具体环节：明确评价目标-搜集指标-确定指标体系框架-梳理遴选指标-构建指标体系-修订指标体系-确定指标权重等，是从理论到实践不断优化磨合的过程。课题组围绕患者参与诊疗构建其指标体系，是指标体系构建规律的再实践，是“知-信-行”模式在患者参与诊疗的护理服务评价中的具体应用。

表5 各项指标的协调系数

表6 各项二级指标的协调系数

表7 各项三级指标的协调系数

3.2 患者参与诊疗的利与弊

近年来，WHO倡导、鼓励患者主动参与患者安全的维护，并先后启动诸多促进患者安全研究和实践的举措。临床实践证明，患者参与诊疗有利于医患共同决策，有利于满足患者的诉求性需求，也可间接帮助患者树立健康意识，培养自我护理技能，在一定程度上降低医疗不良事件的发生率。然而，不可否认的是，当患者过多发挥其主观能动性时，医护的决策可能将往往屈从于患者的主观意见，针对于患者的最佳诊疗方案的确立可能会遇到阻力，这可能是患者参与诊疗的弊端。鉴于此，课题组认为应充分发挥患者参与诊疗优势的一面，在条件允许的情况下，应逐步确定优势得以发挥的患者参与诊疗程度的限度，这一限度如何取值目前未见报道，有待进一步研究。

3.3 研究局限对后续研究的启示

根据科学研究的基本规律，一项研究往往因条件所限而存在研究局限；既是前人研究的延续和创新，又是后续研究的基础和起点。本研究亦不例外，因研究条件所限，未能邀请更多的临床医务工作者参与评价，带有一定的局限性，而且仅以护理服务为切入点，仅提出患者参与诊疗指标体系的理论框架，均有待后续研究不断地实践、验证、修订和完善。如从医方视角补充探讨构建患者参与诊疗指标，从而完善患者参与诊疗评价体系，提升评价体系的实践指导价值。

表8 患者参与诊疗指标体系