分级诊疗背景下区域医疗协同发展建设路径探讨：基于苏州工业园区供需方调研分析

■ 张苏华 密一恺 汤 颖 张之凡 朱微微

分级诊疗是合理配置医疗资源、促进基本医疗服务均等化的重要举措，其根本目的在于，按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，建立功能明确、定位清晰的协同医疗服务体系。当前，分级诊疗的研究多聚焦于分析实施分级诊疗过程中的困难[1-2]，多从供方角度考虑改善区域分级诊疗的建设机制，对患者的就诊需求仍然不够重视。同时，尽管学者们已认识到基层团队建设的不足，提倡改善基层医疗服务能力，但鲜有研究从基层医生的角度出发切实了解其职业发展诉求。事实上，只有提高基层医生的工作积极性，进而满足患者需求，才能从根本上实现基层首诊的目标。因此，本研究以苏州工业园区内的居民和基层医生为调查对象，围绕患者需求和医生职业发展诉求，以患者为中心，探索区域医疗协同发展建设路径。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 需方调查。本次调查采用随机抽样方法，选取苏州工业园区符合本次调查纳入标准的居民为调查对象，进行问卷调查。本次调查对象的纳入标准：（1）园区内常住居民；（2）具有行为意识能力；（3）自主愿意接受调查。调查人数共计1500人，发放问卷1500份，收回有效问卷1430份，有效率为95.33%。

1.1.2 供方调查。本次调查采用分层抽样和随机抽样相结合的方法。首先按照分层抽样原则选择苏州工业园区内的基层医院、社区卫生服务中心/站，然后根据随机抽样的原则对基层医生进行抽样调查。调查人数共计126人，发放问卷126份，收回有效问卷122份，有效率为96.83%。

1.2 调查方法

1.2.1 需方调查。在文献查阅的基础上，采用自编问卷，由上海交通大学公卫学院调查人员在苏州工业园区社会事业局、社区居委会和社区卫生服务中心/站的协助下进行问卷的发放、填写及回收。问卷内容包括两部分：（1）居民个人基本情况；（2）居民就诊行为及其影响因素，包括医疗机构存在问题、患病就诊选择的机构、影响其就诊选择的因素等。

1.2.2 供方调查。基于对苏州工业园区金鸡湖社区卫生服务站和车坊医院全科医生的调研访谈结果，自行编制问卷，讨论后形成定稿。问卷内容包括两部分：（1）个人基本情况，包括性别、年龄、婚姻状况、最高学历等；（2）基层医生职业发展诉求，包括专业能力、经济收入、工作环境、职业地位等（图1）。若被调查者对某一题项的认同程度为“非常同意”，则表示该内容是其职业发展的迫切需求；被调查者的认同程度越低，则意味着其需求程度越低，调动积极性的效果也就越差。本研究将认同程度评价为1～5分，1分表示“非常不同意”，5分表示“非常同意”。

1.3 统计分析方法

采用EpiData 3.1进行数据录入与核查，并进行逻辑性评估及数据库完善；利用S P S S 23.0进行统计学分析。计量资料服从正态分布的，采用均数±标准差进行统计描述；不服从正态分布的，采用中位数（四分位数间距）进行统计描述。医生职业发展诉求通过评分量化，采用均值描述。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

需方调查对象的基本情况见表1。在对供方的职业发展诉求调查中，调查对象的平均年龄为（37.50±7.87）岁。供方调查对象的基本情况见表2。

2.2 需方就诊行为分析

2.2.1 居民患病就医情况分析。对调查结果进行分析，49%的被调查居民存在患病未及时就医的情形。对居民未及时就医原因进行分析，44%的居民患病时因为怕麻烦未及时前往医疗机构就医，23%的居民因为上班工作忙、请假不方便，18%的居民在自我感觉病情轻的情况下不会选择及时就医。这3项是居民患病未及时就医的主要原因。此外，少数居民（16%）因经济条件较差而未及时就医。

2.2.2 居民就医场所选择及影响因素分析。（1）就医场所选择。当居民患小病或者常见病时，普遍会选择去市级医院（36%）和社区卫生服务中心/站（43%）就诊，少数选择区级医院（15%）、自行药店买药（5%）等；而当患大病时，94%的居民都会选择去市级医院就诊。（2）影响因素分析。当居民在患小病和常见病时，离家距离、候诊时间和医疗水平是居民选择就诊机构所考虑的主要因素。其中，67%的居民选择了“离家距离近”，42%的居民关注候诊时间，28%的居民选择依据是医疗水平。与患小病和常见病不同，居民患大病时，影响其选择就医机构的因素主要包括医疗设备好（59%）、医保定点医院（34%）、有知名专家（31%），而考虑离家距离近（13%）、有熟悉的医生（9%）、候诊时间短（8%）、就医环境好（8%）、医疗费用低（6%）等因素的居民相对较少。由此可见，居民患大病时的就医决策，是从迫切期望能够解决健康问题的角度出发，更多地考虑医院的硬件条件以及医疗人才水平。

2.2.3 居民在社区卫生服务中心/站接受服务情况及满意度分析。本次调查中，85%的居民在社区卫生服务中心/站接受过服务。在这部分居民中，医疗（57%）和预防（38%）是当前居民在社区卫生服务中心接受服务的主要种类，而居民对保健（23%）、康复（9%）、健康教育（11%）、计划生育（8%）服务的利用率相对较低，社区卫生服务中心/站在此类服务上的功能未能充分发挥。同时，在服务满意度调查中，剔除未接受过社区卫生服务的居民，68%的评价为“满意”和“非常满意”，30%认为“一般”，剩余2%的居民对社区卫生服务中心/站提供的服务持不满意态度。

表1 调查对象（需方-居民）基本情况

2.2.4 居民对当前医疗服务的看法。当前，居民认为看病存在的最大问题为就医候诊时间较长，其次为看病费用高（表3）。居民认为最需加强建设的是社区卫生服务中心/站，其次为市级医院，对其他医疗机构的建设需求较低（表4）。

2.3 供方职业发展诉求分析

调查数据显示，提升专业能力、增加经济收入、改善工作环境、提高职业地位均为基层医生的职业发展诉求（表5），通过采取相关措施能够有效提高其工作积极性。

将122位医生对每个题目的认同程度进行均值排序，除固定薪资结构和获得三级医院独立看门诊的机会外，其他所有题项的内容均为基层医生的职业发展需求。调查对象认为提高薪酬水平，对于调动他们的工作积极性效果最为显著，66%的被调查者对这一题项表示“非常同意”；被调查者认为，采取固定工资的薪资结构，对于激励医生提高工作积极性的效果最差，31%的人对这一题项表示“无所谓”“不同意”或“非常不同意”（图2）。

表2 调查对象（供方-基层医生）基本情况

在专业能力方面，三级医院专家到基层医院联合门诊（均值4.35分）是基层医生最乐于接受的方式；在经济收入方面，按照实际工作量确定收入水平（均值4.18分）是调动基层医生积极性的较好方式；在工作环境方面，调查对象更倾向于选择加强基层医院投入、改善设备（均值4.51分）；在职业地位方面，认为提高薪酬水平（均值4.54分）是增强职业认同感、调动工作积极性更为有效的方式。

除问卷中已设计的题项外，部分被调查者还指出其他发展诉求，可总结为3点：（1）进一步完善基层医生的绩效考核制度以及休假、年假制度；（2）提高政策的扶持力度，从居民角度出发，改善患者的就医环境；（3）建立社区卫生服务中心/站与二、三级医院间的咨询平台，当基层医生在工作中遇到问题时可以在线咨询专科医生。

3 讨论与建议

3.1 以医疗服务连续性为核心，构建符合患者需求的分级诊疗路径

居民能够形成基层首诊的意识是区域分级诊疗工作有效开展的根本保障。只有改变居民就诊行为，才能从根本上实现对医疗资源的合理应用。调查结果显示，需方根据自身患病情况的不同会选择不同层级的医疗卫生机构寻求医疗服务；需方对基层医疗卫生机构的卫生服务需求主要集中于医疗和预防，且倾向于小病或常见病所涉及的医疗服务，主要决策依据为社区医院离家距离近且候诊时间短，但他们对社区卫生服务中心提供服务的总体满意度一般，普遍依从性较差。进一步访谈得知，居民对社区卫生服务中心提供服务的知晓率明显偏低，政府相关机构的宣传仍显薄弱。

表3 居民认为看病存在的问题（多选）

表4 居民认为最需加强建设的医疗机构（多选）

表5 基层医生职业发展诉求4个维度的认同程度

图2 苏州工业园区基层医生对不同方式提高其工作积极性的认同程度

因此，从患者角度出发，以满足患者需求为基本前提，以医疗服务连续性为核心，构建符合患者需求的分级诊疗路径，是实现区域医疗协同发展的基石。只有保障患者在不同级别医疗机构的服务连续性、实现各级医疗机构的密切协作和业务联动，才能有效保证并提升社区卫生服务机构的医疗质量和医疗水平，从而从根本上扭转基层首诊难落实的局面。

而区域医疗机构间信息共享平台的建立，是保障医疗服务连续性的重要手段，也是区域协同医疗发展的重要趋势。建立信息共享平台有助于实现患者电子病历在各医疗机构间自由流转[3]，解决全科医生与专科医生之间的转诊交换与信息追踪问题，实现医生间的有效沟通。

3.2 满足基层医生职业发展诉求，建立在职基层医生连续培养机制

人才是制约基层医疗机构发展的核心因素。基层医生作为基层卫生服务的提供者，也是居民健康的最佳“守门人”。调查发现，提升专业能力、增加经济收入、改善工作环境、提高职业地位是基层医生主要的职业发展诉求。事实上，只有满足医生的职业诉求，才能从根本上保障基层医疗服务的质量。尤其在专业能力方面，目前基层医生的培养制度不够完善，技术力量相对薄弱，居民对社区医院的医疗水平整体满意度不高，基层医务人员的技术水平经常遭受质疑。因此，如何有效提高基层医生的专业能力成为当前迫切需要解决的问题。对于此，应根据区域内基层医生的切实需求，探索不同的继续教育方式，满足其专业诉求。比如，采取三级医院专家到基层医院联合门诊、基层医生去三级医院进修、组织专家培训或参加高校学习课程等多种方式，不断提高基层医生的专业水平。可以探索与高校医学院开展合作，建立毕业后的学位教育开放机制等，从而建立有序的在职基层医生培养机制。从长远角度来看，这种连续的教育机制能够促进学科良性循环发展。

3.3 以患者为中心，加强全科-专科联合，构建区域单病种管理方案

实现区域医疗协同发展，医疗服务提供者必须转变传统服务观念，将“以患者为中心”贯穿到分级诊疗工作的全部环节中。从患者的实际需求出发，提供更加优质的就诊医疗条件，增强患者的信任度与安全感。调查结果显示，目前需方对基层医疗卫生机构提供服务的满意度不高，认为医疗服务的最大问题在于看病费用高及候诊时间长。

探索建立以单病种为核心的区域疾病管理方案，是满足患者就医需求、提高患者对医疗服务满意度、规范区域医疗行为、降低医疗成本的一种有效方式。单病种管理方案以疾病防治为切入点，通过明确区域内不同医疗机构的功能角色和诊疗范围，构建单个疾病的服务内容、服务提供主体，以实现疾病治疗辅助检查、治疗方式、长期随诊等各阶段的规范有据。同时，在区域医疗机构间设置转诊标准和合理有序的转诊流程，完善不同医疗机构之间的转诊工作。只有紧密联合区域内的全科医生与专科医生，在区域各级医疗机构间建立合作关系，才能实现设备、技术、信息等优势医疗资源下沉与共享，最终促进综合医院、基层医院和患者互利共赢。

3.4 以科研为手段，建立区域学术中心，探索新型疾病管理方式

临床与科研是相互促进、相互发展的关系，学术科研的探索能够带动区域医疗技术服务和医院管理的持续改进。建立区域医疗学术中心，可以通过引进专家学者资源，培养具有创新意识的团队，不断学习和了解最前沿的医学知识，掌握先进的医学技术和管理理念，从而将医疗实践中的精华应用到区域医疗服务和医院管理之中。

同时，组织专门团队参与课题研究。例如，关注单病种疾病管理方案的实施效果，进行补充与更新，从而优化就诊流程，改善患者就医体验；加强与医疗科研机构的互动交流，探讨完善医疗质量评估和监督体系；以区域内分级诊疗为研究对象，实现过程优化等。在科研的基础上，体现实践-理论-实践的循环优化过程。

4 结语

实现区域医疗协同发展，必须以患者需求为前提，通过构建符合患者需求的分级诊疗路径，从根本上改变患者就诊的决策依据。同时，在满足基层医生职业发展诉求的基础上，通过建立在职基层医生连续培养机制、构建区域单病种管理方案、探索新型疾病管理方式等手段，加强全科-专科联合，从而促进区域内综合医院、基层医院和患者互利共赢。