上海市分级诊疗成效、难点和问题分析

■ 黄 丞 张文信

1 研究背景和意义

随着我国经济的飞速发展和生活水平的提高，居民对健康越来越重视，对医疗服务的需求与日俱增。2017年，全国医疗卫生机构总诊疗81.8亿人次，比2016年增加2.5亿人次，增长3.2%[1]。然而，目前我国医疗服务体系中存在医疗资源总量不足与配置失衡共存的问题。在医院系统内，优质资源集中在大医院且一、二、三级医院分工不明确，一方面大医院依旧存在号源紧张、供不应求等“看病难”问题，另一方面，一、二级医院定位模糊，就诊量每年增长缓慢，部分医院甚至出现负增长，造成了医疗资源的闲置和浪费。无分级诊疗，民众的健康福祉难以保障，医疗服务体系自身也难以为继[2]。上海市分级诊疗在国内处于先行地位，其部分政策已经取得了较好效果，分级诊疗的“上海模式”也成为各地重点关注的对象。对上海市分级诊疗成效、难点和问题进行全面梳理，对其他地区分级诊疗的有序推进具有较强的示范和实践意义。

2 上海市分级诊疗政策主要抓手和问题

2.1 分级诊疗体系理想运作模式

和全国一样，上海市分级诊疗体系主要涉及社区首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动4大突破点。分级诊疗体系的理想运作模式如图1所示。

2.2 上海市分级诊疗政策解读和落地情况

上海市作为分级诊疗的先行者，多年来陆续出台了一系列政策，从各方面入手打造上海市分级诊疗体系，以“1+1+1”家庭医生签约制度最具代表性[3]。从基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动4大突破点阐释上海市分级诊疗的具体政策和作用机制。2.2.1 社区首诊。引导居民首诊选择社区卫生服务中心，强化基层医疗服务水平，让其对患者“有吸引力”。为增加居民首诊选择基层的动力，上海市以强基层为支点，从服务、技术、药品、价格4个方面进行发力。

（1）服务：采取差异化策略。提供与拥挤的大医院截然不同的优质化、个性化服务。在社区，“健康管理”成为每个患者都可以享受到的服务，家庭医生成为了居民的“健康守门人”，提供健康评估和健康管理方案计划服务。对于家庭医生来说，将与其签约居民的健康管理结果（比如血压有效控制率、高血压合并症发病率、糖化血红蛋白有效控制率等）作为其业绩考核指标[4]，增强了家庭医生对于其签约患者健康管理的主动参与度，使得家庭医生由被动的医疗服务提供者，变成主动的“健康管家”。社区卫生服务中心针对患者群体中大部分是老年人的现实，对其中许多出门不便或者行动不便的患者，提供上门服务。一方面，上门服务可以保证治疗的连续性，防止由于患者自身原因而引起的治疗中断，最大限度保证治疗效果；另一方面，定期上门拜访可以扩大社区居民对于家庭医生服务的认知度和认同度。

图1 分级诊疗体系的理想运作模式

以上海市古美社区卫生服务中心试点的“1+1+1”家庭医生签约制度为例。社区卫生服务中心基于功能定位和现有能力成立了多个功能中心（护理中心、康复中心、公共卫生中心等），满足社区居民各项健康服务需求。开设的“小型自助体检小屋”成为了吸引人流量的重要工具。体检小屋所提供的测量血压、绘制心电图、检测肺功能、骨密度测算等各项服务抓住了居民的需求，此类家门口免费服务每天早上最多可以为古美社区卫生服务中心带来二三百人的人流量。家庭医生作为直接与居民签约的医疗服务提供者，是整个古美社区基层医疗服务的核心，扮演着至关重要的角色。家庭医生还按健康人群、高危人群、患病人群以及恢复期人群分类，并协助不同类别的居民制定个性化康复计划；此外，家庭医生还为慢性病患者制定护理和康复计划，担当患者医保费用“守门人”的角色，为患者提供全方位、多层次的服务。

家庭医生与其签约的居民建立起了良好的医患关系。众所周知，超过7成的医患纠纷都是由于不恰当的医患沟通方式和欠佳的服务态度导致的[5]。与大医院医患接触时间短、沟通不充分、服务态度难以保证等形成鲜明对比，一对一的家庭医生服务方式可以保障医患之间的充分和连续沟通，可消除许多误解，有助于建立患者与家庭医生之间彼此信任、乐于沟通的良性关系。有许多患者因此成为家庭医生的“铁杆粉丝”。

（2）技术：吸引全科医生人才，全面提高医生技术水平。上海市全科医生数量在全国处于较高水平，2014年每万人口全科医生2.85人；上海市将全科医生的引进和规范化培养作为重点，从2010年起，逐步建立起“住院医师规范化培养制度”，其中全科医生人数占比高达15%，成功达成了住院医师培养与全科医学培养并轨[6]。同时，上海市在招聘方面给予全科医生一定的名额，对家庭医生进行规范化培养，并提供市级医院临床教学基地和社区教学基地实践培训机会，在保证数量的基础上进一步提高全科医生的专业素养[7]。未来，上海市将逐步提高全科医生的薪酬，通过人事薪酬改革，使上海市全科医生一年的收入是原来的1.2～1.3倍[8]。通过薪酬激励制度，吸引更多人才来到基层，保证家庭医生的充足提供，也全面提高全科医生队伍的素质。

（3）药品：扩充社区卫生服务中心药品库。上海市长宁区试点“定点药店处方外配”，将社区卫生服务中心与就近的药房进行资源整合，协助居民实现一站式看病、开处方、买药，一定程度上解决了社区药库不够全面的问题。

（4）价格：用平价优势和提高报销比例的方式激励患者在面对常见病时选择社区首诊。在理顺不同级别医疗机构定价体系政策的大背景下，社区卫生服务中心在挂号费、检查费和药费等方面分别提供一定程度的优惠来吸引就医较为频繁的患者。扩大医保在社区卫生服务中心的病种覆盖范围，同时在一定程度上提高社区首诊患者的医保支付比例。

2.2.2 双向转诊。双向转诊的主要目的是打通双向转诊通道，将原来口头上的“支票”兑现。上海市各医疗机构之间转诊情况见图2。

（1）向上转诊。过去的转诊只是凭借一张3个月内有效的转诊单，到了上级医院则需要重新挂号，转诊单只是一张“空头支票”。新的政策打破过去转诊“有名无实”的境况，真正让患者通过转诊挂到号[9]。打造更加畅通的转诊通道。上级医院须分流出部分预约号源专门提供给从指定的基层医疗机构转诊而来的患者，并且这部分号源所占的比例较大，避免社区卫生服务中心的患者由于无法在社区挂到专家号而影响就诊。提供更加便利的转诊方式。进一步优化转诊流程，让患者可以在基层完成预约、缴费等一系列流程。大部分医院的挂号处也开辟了“双向转诊绿色通道”，减少转诊所花的时间。

（2）向下转诊。切实保障患者转诊到基层医疗机构之后治疗的连续性，提高患者向下转诊的动力。上海市推行的“1+1+1”家庭医生签约制度指的是居民与1所社区卫生服务中心的家庭医生、1所区级医院（二级医院）和1所市级医院（三级医院）签约。可以选择的社区卫生服务中心多达245所，区级医院有156所，市级医院有38所[10]，其中社区卫生服务中心的覆盖率接近100%，三级医院的覆盖率超过80%。签约本着自愿的原则，居民可以自由选择医院和社区卫生服务中心。目前，上海市依旧以优惠的形式来激励居民签约，但并没有对已经签约的居民施加任何强制限制就医的政策。目前的激励制度包括优先提供养老机构和护理机构的轮候入住资格等，主要吸引中老年居民前来签约。

以上海市古美社区卫生服务中心试点的“1+1+1”家庭医生签约制度为例。在医院的协同服务推进方面，由闵行区卫生计生委牵头，古美等社区卫生服务中心与上海市包括复旦大学附属中山医院、复旦大学附属华山医院、上海市第六人民医院和上海交通大学医学院附属仁济医院南院在内的几所医院签订协议，要求三级医院为社区卫生服务中心预留一定比例的专家号源和住院床位等医疗资源。此外，上下级医院之间的信息共享平台和档案调阅服务也在不断推进中。在此之前，古美社区卫生服务中心已经与闵行区的复旦大学附属第五人民医院、闵行区中心医院、吴泾医院等二、三级医院建立了患者健康信息、检查结果、医学影像和处方信息的共享关系。

在社区卫生服务中心和相关二、三级医院的双向优化下，双向转诊流程实现了顺畅和有保障。现在患者可以通过古美社区卫生服务中心，由所签约的社区医生来选择签约医院的任何专家一个月内的专家号，然后患者通过整个上海市的挂号预约平台完成一次性预约转诊医院的挂号、缴费等流程，前往所预约的二、三级医院通过绿色通道就医，大大节省了在医院重新挂号缴费排队的时间和精力；如果不得不去签约医疗机构之外的医院看病，家庭医生也同样实行转诊。在上级医院完成治疗之后，患者如果需要后续的治疗和护理，可再次预约社区的床位，并转回社区；同时，患者在上级医院的检验结果和用药记录也可以在社区卫生服务中心的信息平台上查到，方便家庭医生更加有针对性地治疗。上级医院的专家每个星期会到社区进行查房，给予指导。慢性病患者如果需要持续用药，上级医院会给其开具药量有效期超过一个月的“长处方”，患者便可以延续上级医院医生的处方进行用药；如果需要社区药房中没有的药物，社区卫生服务中心的家庭医生可以从“延伸药库”中为患者订购，而患者只需要在社区付款并等待第三方物流公司送药到家即可，不需要再奔波到大医院去排队配药。

图2 上海市各医疗机构之间转诊示意图

上海市像这样将社区卫生服务中心等基层医疗机构与二、三级医院联合在一起促进双向转诊的做法还有很多。有报道称，上海市“1+1+1”家庭医生签约制度已签约居民中，超过75%的居民门诊在签约的医疗机构组合内就诊，有近65%的居民在社区卫生服务中心就诊，初步接近国务院制定的“居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例≥70%”的目标[11]。截至2018年5月15日，全市已签约人数408万人，其中60岁及以上老年人285万；签约配套优惠服务中，全市社区卫生服务中心已累计开具延伸处方139万张。2017年，上海市社区卫生服务中心门诊服务量占全市1/3，与市级医院、区级医院呈“三足鼎立”之势。市民对社区卫生服务中心的满意度连续2年位居“沪十大行业服务质量评测”首位[12]。

2.2.3 急慢分治。从患者需求角度出发，切实满足急、慢性病患者的差异化需求。急、慢性疾病患者的分级诊疗是整个分级诊疗系统建设中的重要一环。

（1）治疗情况。首先，急诊患者可以自由选择上海市的各级医疗机构，并不受限。其次，上海市的分级诊疗政策为保障慢性病治疗的连续性提供了有效的解决方案，患者看病不用再受环境、出行能力以及其他外界因素影响，保障了治疗效果；互联网技术和大数据应用也促进了精准医疗的发展，把更多富有个性化的医疗服务和分级诊疗方案提供给签约居民，使得更多高端技术能够更快地惠及到普通群众。该举措根本目标是降低医疗费用，提高医疗技术在家门口的可及性，降低重大疾病的发病率和病死率[13]。

（2）服务。慢性病患者由于与医生长期接触，情感需求的满足成为影响他们看病满意度（甚至治疗效果）的重要因素。由于家庭医生大部分时间只需要固定服务签约的部分患者，对于患者情况的熟悉了解和与患者长期有效的沟通使得他们的服务质量和服务态度比大医院中的医生要好许多，患者的情感满意度大大提升。很多老年慢性病患者常常一有时间就来挂号，只是需要和他们所信任的医生聊聊病情，倾诉自己身体的感受，此时家庭医生的安慰对于他们来说有着缓解身体不适的类似“安慰剂”的作用。同时，个性化治疗和康复方案的制定也使得社区的健康管理服务更具人性化。

（3）成本。时间和经济成本都是患者在选择看病方式时考虑的重要因素。部分慢性病患者需要每天都去医院治疗、用药，因此上海市社区卫生服务中心因其收费较低、距离居民居住点较近（一般在15分钟之内），有着较大的成本优势。以上海市松江社区肾病腹透门诊为例。为了一定程度上分流出一部分慢性患者，同时方便患者治疗，从2014年3月开始，松江中心医院由肾内科主任带领的腹透技术团队开展“腹透技术下社区”活动[14]。与原先每天单程要坐近2小时公共交通前往最近的松江医院相比，现在的社区卫生服务中心医疗点就在家门口几分钟步行的距离。另外，患者行动不方便时，家庭医生还主动上门服务。在挂号方面，社区卫生服务中心不仅排队的人少，还免收挂号费，并且无需和其他地区的患者抢占资源，等候就诊的时间大大缩短。患者无需担心医疗服务的质量，因为社区卫生服务中心负责腹透的医生已经接受了上海市腹透质控培训，并都获得了合格证书，且经松江区中心医院肾内科评定都具有开具腹部透析药品的资格。就支付费用而言，患者每次可以比在医院就诊少付15%左右的费用。患者在社区看病回家后，还可以享受到家庭医生的跟进服务，实现了对慢性病患者的连续性治疗和护理。

2.2.4 上下联动。配合患者的流动，建立健全利益分配机制和医疗资源流动通道。分级诊疗的一个关键任务就是促进以社区卫生服务中心为代表的基层医疗机构对于常见病、多发病和慢性病患者的吸纳。伴随着患者的流动，医疗资源的流动和相应的利益分配机制必不可少。上海市促进“上下联动”的政策框架见图3。

（1）医疗资源流动。主要包括医生下沉基层、医疗数据共享和资金技术支持等。医生下沉基层方面，加强落实临床主治医师前往基层医疗机构定期工作的政策，由市卫生计生委、人力资源和社会保障局牵头，规定年龄在50岁以下的临床主治医师要到所在区域内的社区卫生服务中心一次性服务半年及以上[15]；此外，积极出台政策鼓励医生多点执业，逐步协调医生所在医疗机构、医生本人以及多点执业医疗机构之间的利益关系。医疗数据共享方面，上海市参与“1+1+1”签约的居民每个人都会拿到一张承载着其健康信息的卡片，借助此卡片实现患者信息的流动；部分医院和社区之间（如闵行区中心医院、闵行区第五人民医院与闵行区的大部分社区卫生服务中心之间）已经探索实现了医学影像、检验结果等信息共享。资金技术支持方面，上海市主要通过点对点技术支持的方式促进上级医院技术和资金的下沉。比如，区域内部分慢性病科室的医生定期到附近的社区开展教学培训，手把手提升社区医生的实践能力。

（2）利益分配机制。通过调动财政支持、医保支付方式和行政激励等政策来促进医疗资源下沉。财政拨款方面，上海市一方面对部分医院进行某些科室的财政拨款倾斜，促进专科医院和特色科室的建设，增加二、三级医院在疑难杂症等方面的竞争力。另一方面，上海市也明显加强了对于社区的财政支持。市卫生计生委制定了科学有效的评估方法，设定全面预算，并基于对每个社区卫生工作量的合理评估和预算，将其标准化，使上海市各区的工作有了较强的可比性，进一步决定财政资金的合理配置。医保收入方面，医保支付方式改革是上海市分级诊疗政策落实的一个重要环节。在医院方面，上海市拟探索按照疾病种类进行医保付费、按照医院绩效考核表现为标准进行医保付费等多项机制，刺激医院落实医疗资源下沉；在社区方面，上海市欲把社区医保付费与家庭医生的签约情况挂钩，激励社区医生的业绩表现，真正把患者留在社区。绩效考核方面，上海市在对于医院、社区等的绩效考核标准中列入分级诊疗实践情况，一定程度上成为政策由上而下落实的驱动力。

2.3 上海市目前分级诊疗政策落实难点和存在问题

尽管上海市目前处于全国分级诊疗政策探索的“领头羊”地位，但各政策在设计和落地过程中存在不少现实问题。

2.3.1 服务协同存在障碍。不同层级医疗服务真正实现协同效应需要长期大量的资源和精力投入，医院之间沟通成本较大。目前，上海市部分区域内的医院在区卫生计生委的领导下初步实现了医学检验结果、医学影像结果和患者健康资料在平台上面的共享，但是如果要把这样的信息共享扩大到全市，似乎在短时间内比较困难。因为各医院所使用的医疗系统不同，各医院的管理层和医疗服务人员之间的不断沟通协调所需要的时间成本也较大，医院管理人员对于这件事情的认知程度也存在差异，部分医院为了保障检验和诊疗等方面的收入，参与信息共享的动力也不足。这无疑会阻碍居民在不同医疗机构之间转诊的方便程度，也不利于医疗资源的整合和医疗费用的控制。

图3 上海市促进“上下联动”的政策框架

2.3.2 医生资源下沉社区存在制度及心理障碍。一方面，医生目前仍然局限在医院的系统内没有被“解放出来”，大医院为了自己业务的正常运转，很难把太多医生下放到基层；大医院医生依旧还要每天应付各种疾病的患者，很难发挥自己的专长，也没有多余的时间和精力能够做到下沉基层。另一方面，医生下沉到基层的动力不够。大医院的很多专家往往在某些领域有特别的造诣，如果强制他们下沉到基层去指导全科医生，在面对社区卫生服务中心形形色色患者和指导全科医生时反而无法发挥自己的优势。因此，伴随着多点执业的放开，可能三甲医院的专家更多会选择去外地或者同类型的其他二、三级医院执业，而非选择基层。对于那些有意愿和能力下沉到基层的大医院全科医生，来到社区之后的编制和待遇问题也使得他们处在一个尴尬的境地，一定程度上堵塞了有心志的大医院全科医生下沉的通道。况且，上海市分级诊疗政策的设计和实施注定会是一个要去动一部分人“奶酪”的过程，但是所动的这部分“奶酪”将要如何重新在患者、政府、医院、医生之间分配，将会是一个牵一发而动全身的问题。对于上海市的二、三级医院，尤其是一些人流量较大的三甲医院来说，只要常见病、多发病和慢性病患者所带来的纯利润为正，那么在其他因素保持不变的情况下，他们依旧缺少动力把如此一大块利润分流给其他医院或社区卫生服务中心。因此，如何处理患者下沉后带给基层医疗机构的利润也是一个亟待解决的重要问题。目前的财政政策、医保支付和行政引导都只能作为外部因素带来一定程度上的激励，而在真正的利益分配环节关键政策的缺失将会导致整个分级诊疗系统难以正常、持续性地运转。

2.3.3 价格和医保机制的作用空间存在“天花板效应”。价格和报销比例对于引导患者的作用较为有限，不宜将其作为决定性政策；囿于医保的预算，其可行性也待评估。上海市作为人均收入排名全国前3的城市，居民的消费力较高，对于医疗服务的需求价格弹性较小，因此支付价格的微小调整只能作为外界调控的因素，并不能起到关键性的作用。况且，目前上海市大部分基层医疗机构的报销比例已经超过了80%，有的甚至超过了90%、达到95%的报销水平，不仅社区报销比例的向上增长空间有限，甚至有专家认为这已经倾向于“过度福利化”，医保报销比例调整的可行性不高[16]。

2.3.4 家庭医生存在“人才短板”。家庭医生配置缺口太大。目前，家庭医生工作超负荷运转，同时缺乏有效的激励制度，导致家庭医生与签约患者之间难以形成稳定良性的关系。尽管上海市现在许多社区卫生服务中心中有着德高望重、与患者关系近似亲人的家庭医生，但他们毕竟还是占少数，远远无法满足广大居民对于家庭医生的需求。据统计，如果要完成“十三五”期间的规划，上海市各社区卫生服务中心总共还要再补充约5000名全科医生。人才队伍的短缺成为阻碍家庭医生签约制度落地的重要因素。目前，上海市部分试点地区的现状是一个家庭医生和其助理一起负责一整个居委会的居民，本身看门诊的工作量再加上对签约居民进行上门健康管理服务的工作量已经使得大部分家庭医生处于“心力交瘁”的状态，在引导患者转变对于社区卫生服务中心和大医院的就医意向这一任务中，家庭医生又是冲在最前、担负最主要责任的角色，耗去了大量精力的同时也承受着不小的压力；同时，部分患者拒绝配合家庭医生的工作，对于上门健康服务和个人健康信息随访更新比较排斥，也让很多家庭医生有着“吃力不讨好”的感觉，使得他们缺乏成就感，容易陷入“灰心丧气”的境地。尽管上海市的人事薪酬改革使得家庭医生的收入有望提升，但是并不和其所负担的培养成本和工作量成正比，当前较低的工资和不合理的工资分配制度也削弱了他们的动力。全科医学人才数量的缺乏、医生超负荷的工作量与较低的成就感、不合理的激励制度都使得家庭医生政策落实的不确定性增大。家庭医生缺少与每一个患者建立稳固、信任、友好医患关系的客观条件和动力，而这将会影响上海市分级诊疗的整体效果。

3 结语

从上海市分级诊疗政策的社区首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动4个方面入手，着力分析其主要相关政策、作用途径和落实效果，发现上海市所施行的“1+1+1”家庭医生签约制度和社区慢性病门诊制度对于引导居民科学选择首诊医疗机构、打通转诊通道，进而优化医疗卫生服务提供及利用结构，从而提升整个医疗服务提供体系的绩效具有显著的积极意义。期望对其他地区的分级诊疗改革实践有“可复制”价值。同时，也抽象揭示了上海市分级诊疗政策依旧存在的战略及策略上的局限，希望对上海市进一步推进分级诊疗制度以及其他地区深化改革有所警示。