我院静脉药物配置中心退药现状及原因分析

彭秋燕，王 倩，荆 颖，张 洁

(天津市海河医院，天津 300350)

静脉药物配置中心(Pharmacy intravenous admixture services, PIVAS)是依据《药品生产质量管理规范》(GMP)的宗旨和理念，在洁净环境下，由受过培训的药剂人员和护理人员严格遵照操作程序，对全静脉营养液(TPN)、细胞毒药物和抗菌药等药物进行集中科学配置的机构[1]。本院PIVAS成立于2010年2月，目前为医院25个病区提供静脉用药调配服务。PIVAS主要配置病区的长期医嘱，目前本院PIVAS的工作模式为药师提前一天排药，如次日医生查房后更改医嘱、或重复医嘱、不合理医嘱、医生医嘱录入错误，或者患者经济原因、临时决定出院、转科、死亡等会出现退药问题。而频繁退药不仅过多地占用药师的工作时间，造成人力资源浪费，药品浪费及成本消耗，也增加了药师出错的几率，增加了药品安全隐患。因此针对本院的退药情况，进行统计分析，以期加强药房药品管理，提高规范化用药，督促医师合理用药，保证患者安全有效用药。

1 资料与方法

收集本院PIVAS 2017年1月1日—2017年12月31日退药记录。按每月退药数量、各病区退药数量、退药品种、退药原因等分别进行分类统计分析。

2 结果

2.1每月退药分布 2017年1月1日—2017年12月31日本院静脉药物配置中心共收到输液医嘱472 740帖，其中包括退药36701帖，退药率为7.76%。统计2017年PIVAS每月退药率，结果显示，本院PIVAS每月都有一定比例的退药，2017年全年的退药率为7.76%，结果见表1。

2.2退药科室分布 2017年PIVAS各病区退药情况分布显示呼吸病区、胸外病区、结核一病区退药数量分别为9338帖、5474帖、3225帖，占前三位，而RICU病区、ICU病区和肿瘤病区退药率均较高，分别为13.73%、12.48%和10.68%。结果见表2。

2.3退药种类 2017年PIVAS退药种类中抗微生物药物、呼吸系统药物、肠外营养药物占前三位。结果见表3。

表1 2017年PIVAS每月退药率统计

表2 2017年PIVAS各病区退药情况分布

表3 2017年PIVAS退药种类统计

2.4退药原因 2017年PIVAS退药中患者医嘱未及时调整为退药的主要原因，占47.31%；其次为患者出院转科或死亡。结果见表4。

表4 2017年PIVAS退药原因统计

3 讨论

3.1每月退药率分析 本院PIVAS每月都有一定比例的退药，可见退药现象在PIVAS工作中不可避免[2]。退药工作占用了药师工作量相当大的一部分。

3.2各病区退药情况分析 本院PIVAS退药最多的为呼吸病区，其次为胸外病区、结核一病区。这是因为在本院呼吸科与胸外科为优势学科，并是天津市结核病定点收治医院，这3个科的病人数量较多，相对退药量较高。同时呼吸内科用药多为抗微生物类药物，随着各种耐药菌的出现，传统的经验性用药已很难发挥应有的效应，因此改变治疗方案不可避免，导致退药率较高。另外RICU病区、ICU病区和肿瘤病区退药率均较高，分别为13.73%、12.48%和10.68%。经分析主要原因为这三个病区接收的病人大都为病情危重的病人，这些病人病情变化急剧，医生需要随时根据病人病情的需要调整治疗方案，导致已下达的长期医嘱停掉而发生退药，另外由于该病区病人出现转科、死亡等情况几率较高，也不可避免的导致退药率增高。而肿瘤科的患者由于放、化疗药物的使用以及本身免疫力的下降，对药物的敏感性增加，因不能耐受而产生的退药较多。

3.3退药种类分析 退药以抗微生物药物所占的比例最高，达到41.48%，其次为呼吸系统药物和肠外营养药物。抗微生物类药物是目前临床应用最为广泛的药物之一，品种繁多，使用频繁，用量大，皮试阳性率高。此外随着疾病谱扩大，抗菌药物种类增多，耐药菌株的比例不断上升以及多重耐药菌株的流行，势必造成抗菌药物换药、停药的概率增加，这也一定程度上增加退药的发生率[3]。另本院呼吸系统药物退药比例较高，可能是由于本院是以治疗呼吸系统疾病为主的综合性医院，此类病人以老年人居多，病情重、变化快退药频次高，应引起高度重视。肠外营养药物可有效改善患者的营养状况，其使用或停用须遵循专业的用药指导而不能简单地根据患者意愿，从退药数据可见，肠外营养类药物的退药多来自普外、胸外以及结核科，退药原因主要是手术取消和患者恢复进食，其次为不良反应及用药不适导致的患者拒绝执行。

3.4退药原因分析 由于医嘱调整和患者出院、转科、死亡产生的退药比例均较高，分别占47.31%和44.27%。其他还包括患者拒绝用药、药品停用、医嘱录入错误和不合理医嘱等。

3.4.1医师因素 主要是由于医师未能及时停/改医嘱，造成了信息系统的持续收费，从而产生了大量退药。如患者病情变化或根据药敏结果需调整用药方案，有些是科主任查房，发现医师用药不当，需及时调整治疗方案。其次医生医嘱录入错误、不合理医嘱、重复医嘱等导致的退药也占一定比例。医嘱录入错误：医生对药品信息了解不是很全面，特别是同种药品多个规格时，容易录错药品厂家、规格和剂量。药名相似也容易录错。不合理医嘱：主要表现在用药配伍不合理、溶媒选择不合理、给药频次、剂量不合理、给药途径不合理，合并用药不合理等方面。重复医嘱：医生将同一条医嘱执行两次，发现后需要停药，产生退药。另外，医生与患者的沟通不够，还会造成患者和家属要求更改治疗方案，导致医生被动更换药品。

3.4.2护士因素 主要是医嘱信息录入错误造成的退药。除了对药品信息录入错误以外，还包括对医嘱执行时间上的批次安排错误，将临时医嘱录入为长期医嘱，将非PIVAS医嘱录入到PIVAS，以及未及时将已出院的患者数据录入等导致退药。

3.4.3患者因素 因患者病情原因导致的转科、出院和死亡引起的退药占很大比例。个别患者失去治疗信心以及不能耐受长时间输液引起的局部刺激及不良反应而拒绝用药。还有的患者考虑经济能力无法承受要求修改医嘱或怀疑医生用药昂贵而效果不明显拒绝用药[4]。

3.4.4药物因素 药房由于各种原因导致断货或缺少药品规格，药品不能及时供应，以及药品出现质量问题等导致药品停用，临床知道后医嘱单已经生成传至PIVAS，均可产生退药。另外制药行业不断发展，新药不断问世，临床上现有的药物配伍禁忌已经不足以囊括，很多药物的不良反应会在实际用药后体现出来。因此实际用药时，会出现各种不良反应，此时需要修改医嘱，导致退药。

3.5减少退药措施与建议

3.5.1加强临床医护人员用药培训与电脑流程的培训工作 加强临床医师的用药培训，规范抗生素药物的使用，减少因耐药而频繁更换药品的情况。对医护人员进行HIS系统的培训学习，加强责任心教育，避免医嘱录入错误以及重复录入医嘱情况发生。

3.5.2加强医师、护士、药师和患者之间的沟通 医师应加强与患者的沟通，关注患者的用药史和过敏史，密切观察患者病情变化，结合患者自身的经济情况，尽可能告知患者治疗方案的预期，可能出现的药物不良反应，从而提高患者顺应性，及时更改治疗方案和医嘱。医师和护士还应加强与药师的沟通，尽量在药物冲配前，将要退药及时通知药师，防止因沟通不及时导致退药等。

3.5.3发挥药剂科的作用 保障药品及时供应，尽量做到药品供应不中断，如出现招标等原因停止供应或更换药品规格、厂家等情况要及时与临床医师沟通。定期编写发放药讯等内部刊物，使医师熟悉药品规格、剂量、禁忌症和不良反应[5]。做好新药知识及合理用药宣传，辅助临床医师选用药物，做好药品不良反应监测和报告工作。同时应加强药师药学知识的学习，加强药师合理用药的主动性和责任感，促进药师更新现有的专业知识掌握新技术，严格审方环节，规范医师用药，减少不合理用药。

3.5.4定期统计退药情况 每月统计各病区退药情况，并反馈给临床科室，对不合理退药较为严重的科室进行督促整改。

退药问题是静脉药物配置中心工作中不可避免的一个部分。加强退药管理对PIVAS工作的顺利开展有重要意义。通过对本院PIVAS退药的调查分析，PIVAS工作的进行需要临床医护人员的紧密配合，并加强与患者的沟通，以提高临床用药的合理性与安全性。