腹膜透析换液操作流程图片法在腹膜透析患者操作培训中的应用效果

黎银崧 吴少丽

广东省番禺中心医院肾内科，广东广州 511400

腹膜透析（PD）是治疗终末期肾病的替代治疗方法之一[1]。PD患者以居家治疗为主，因此PD换液操作完全由患者自己、家属或陪人等非医务人员完成，而PD换液操作步骤较多、无菌原则要求较高，如操作不当，不注意关键细节，就会造成操作污染、PD相关性腹膜炎等并发症发生。腹膜炎作为PD最重要并发症，是导致PD技术失败和死亡的常见原因[2]，相关研究表明[3-5]，操作不规范是影响腹透相关性腹膜炎发生的因素之一。因此良好、规范换液操作培训可有效预防PD相关性腹膜炎等并发症发生。对PD患者的培训非常重要[6]。而图片是一种教学媒体。加涅[7]认为在教学中，图片可通过提供编码表象而用于指导学习，并认为在操作技能的学习中，图片往往描绘出操作的顺序及操作所包含的动作，可以为记住的操作步骤顺序呈现提供一个有效的媒介。本研究采用PD换液操作流程图片法对患者行PD换液操作培训，收到良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年3月～2016年2月在我院行PD置管术患者110例。纳入标准：①年龄＞18岁或<70岁；②操作者为患者本人；③在我院新PD置管患者，并愿意在我院随访；④神志清醒，智力发育正常，有阅读能力，能有效沟通；⑤同意参加本研究。排除标准：①合并精神、神经系统疾病无法正常沟通者；②患者因身体缺陷（如视网膜病变）、严重残疾、严重听力和视力障碍，需他人协助行PD换液操作；③伴有心力衰竭，呼吸衰竭等严重并发症。采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各45例。对照组女19例，男26例；平均年龄（47.0+9.26）岁。观察组女20例，男25例；平均年龄（49.03+10.16）岁。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 图片制作 参照《PD标准操作规程》中PD换液操作流程，经科室医护人员讨论，并征求科室PD专科医生和专科护士意见，最终制定适合患者PD换液操作流程，然后用数码相机把整个操作过程拍成图片，将图片按操作步骤编序，每一步设计彩色图片，并用通俗易懂、简明扼要文字解释，图片要突出注意细节地方和关键环节，患者容易出错步骤要做好标注，最后将图片打印出来。PD操作流程图片分两部分，一部分为接管流程图片，另一部分为封管流程图片。

1.2.2 培训方法 对照组采用操作示范+口头说教的方法，内容包括理论培训和操作培训。理论培训包括无菌和消毒概念，腹膜炎预防，操作意外处理，手部卫生等，操作培训时护士现场示范换液操作过程，然后患者用磨具练习操作，练习熟练后，指导患者直接在自己的PD管上进行PD操作。观察组在采用操作示范+口头说教+腹膜透析换液操作流程图片的方法培训PD换液操作技术。具体内容如下。①在PD置管术后第1天先向患者发放PD换液操作流程图片，并详细解释PD操作流程图片每一步内容和关键点，让患者对PD换液操作过程和要求有初步了解。②PD置管术后第2～3天向患者示范PD换液操作流程图片每一步操作方法和要点，并向患者解释每一步为什么要这样做，患者一边观看操作者示范，一边参照流程图片学习加深理解和认识。③在PD置管术后第4～6天患者利用模具按照流程图片流程反复练习PD换液操作过程，练习过程中指出患者那些关键环节容出错，引起患者注意，及时纠正患者操作过程中存在问题，并告知问题严重性。④在PD置管术后第7～8天起根据患者情况，指导患者在自己的PD管上按照PD操作流程图片一步一步进行操作，大多数患者可一次性完成操作并考试合格。

1.3 观察指标及评价方法

①评价指标是住院时间、操作考核成绩、腹膜炎发生率。住院时间在PD置管手术住院时进行评价。操作考核成绩、腹膜炎发生率分别在干预后6个月和干预后12个月进行评价。②住院时间参照我院肾病科平均住院日指标：12.5 d。③操作考核参照《PD操作标准操作规程》中PD操作考核评分标准制定本科室评分项目，评分表设一项否决项目，80分为合格。每次考核由PD专科护士亲自监考。④PD相关腹膜炎的诊断标准：PD患者具备以下3项中的2项或以上可诊断为腹膜炎：a.腹痛、腹腔积液浑浊，伴或不伴发热；b.透出液中白细胞计数＞100×106/L，中性粒细胞比例＞50%；c.透出液培养有病原微生物生长[8]。

1.4 统计学方法

采用PSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者退出情况

本研究中，因家庭原因，失访1例，并发脑血管疾病死亡1例，并发胸腹瘘需转血透治疗2例，最终完成86例，其中对照组43例，观察组43例。

2.2 两组PD置管术后住院时间的比较

观察组 PD 置管术后住院时间为（10.5±2.0）d，对照组为（12.0±1.5）d，观察组住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组PD操作考核评价和腹膜炎发生率的比较

PD换液操作考核和腹膜炎发生率分别在干预后6个月和12个月进行评价，观察组操作考核成绩合格率高于对照组（P<0.05），尤其干预后12个月更为明显，观察组PD相关性腹膜炎发生率也低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组PD换液操作考核和腹膜炎发生率的比较[n（%）]

3 讨论

3.1 图片作为一种教学媒体

在常规的教学模式中，主要通过教师的示范，讲解及学生的练习来建立正确的运动表现和动作概念的[9]。教师示范不可能多次进行，在学生练习中，教师的辅导也不可能针对每位学生的需要而做到面面俱到。在教学中，操作流程图作为指导操作技能学习的外部刺激，通过反复观看可使外部线索突出，而这种外部的线索在一定程度上能控制所期望的运动反应，从而促进操作技能形成[10]，在练习初期，学生对整个操作程序尚较模糊，需消耗较多的记忆能量来记忆操作的过程，而操作流程图片的同步展示，直接为学生提供了操作的整个程序，使学生将精力更集中于做好每一步操作，这样有利于学生操作熟练，另外，操作过程中关键环节在图片上作了文字说明，这有利于学习者加强对动作的认识，提高对动作认知水平[11]。

3.2 PD换液操作流程图片法的培训效果优于传统培训方法

传统培训方法采用操作示范加口头说教的方法培训患者，在培训中单纯在护士指导下练习，但由于人力不足，患者接受能力等影响，导致患者没真正理解进行练习，而影响培训效果，所以会出现心理压力大，对操作过程不清晰，勿视操作细节等问题，容易引起操作错误，对于年纪较大、记忆力较差患者，理解不透切的患者，培训时间延长，浪费时间和人力，随着透析时间的延长，患者由于各种原因，很容易遗忘操作，不按规范操作，而增加PD相关性腹膜炎等并发症发生[12]。本研究将PD换液操作制作成操作流程图片，该流程图片是按照PD指南和标准制定的，有研究表明，图片法可以反复阅览，降低因年龄及记忆力等因素导致的遗忘[13]。患者在使用流程图片中，对不懂得地方能及时与护士沟通反馈，提高护理工作效率，本研究中，患者利用流程图片一步一步进行换液操作，大多数可以一次性完成换液操作并考试合格，这样既缩短护士培训时间，又减少患者平均住院日，研究的结果显示，观察组住院时间短于对照组（P<0.05），提示观察组住院时间接近我院肾科平均住院日指标：12.5 d，因此应用PD操作流程图片法进行培训有利于降低患者住院时间。另外，操作流程图片的使用，使患者换液操作标准化和程序化，减少操作步骤错漏，把复杂、繁琐的知识用简单的流程图片表达出来，患者按照流程图片很快就可以操作，观察组干预后6个月和干预后12个月PD换液操作考核，考核成绩合格率高于对照组，而且干预后12个月更明显，提示操作流传图片法不但能有效提高患者对PD换液操作掌握程度，而且也能提高患者遵医行为，再者有研究表明，患者的对PD换液操作掌握的熟练程度，会直接影响到PD效果和患者的生存时间[14]。另外，观察组干预后6个月和干预后12个月因PD操作引起的腹膜炎发生率低于对照组，提示观察组PD换液操作较对照组规范，换液操作的规范是避免发生相关性腹膜炎的最重要一环[15]。因此，应用PD换液操作流程图片法培训患者换液操作不但可以提高透析患者疗效和护理质量，而且还可以促进患者对PD换液操作技能的掌握和提高，对降低PD相关性腹膜炎发生率中发挥了重要作用。