非典型ST段抬高伴高敏肌钙蛋白T正常的胸痛患者纳入与排除急性心肌梗死的方法

郭英 罗薇 丁霏 李贵星

1四川大学华西医院实验医学科（成都 610041）；2四川大学华西第二医院检验科（成都 610041）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是急诊胸痛患者常见的临床诊断，心电图ST段典型抬高以及高敏肌钙蛋白（high sensitivity troponin，hs-cTn）异常升高的患者易诊断和鉴别诊断，而初次高敏肌钙蛋白（high sensitivity troponin，hs-cTn）正常伴无典型ST段改变（弓背性抬高）的患者一直是急诊胸痛患者诊断的难点。大量研究表明心肌肌钙蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）对AMI的诊断敏感性和特异性随着检测方法的改进得到提高，并逐步成为诊断 AMI的“金标准”［1-3］。2015年欧洲心脏病协会新发布的非ST段抬高急性冠脉综合征管理指南［4］提出对急性胸痛患者应进行0/3 h动态观察。本研究前期研究表明心电图无典型缺血、初次hs-cTnT≤14 ng/L的胸痛患者可以安全排除AMI［5］，但尚缺乏非典型ST段抬高胸痛患者诊断和排除AMI的具体标准。基于此，本文通过对初次就诊心电图非典型ST段改变且hs-cTnT正常的胸痛患者进行研究，建立中国人群该类患者诊断和排除AMI的策略，帮助临床医生准确诊断，更好为患者服务。

1 对象与方法

1.1 研究对象纳入2016年1月至2017年1月四川大学华西医院急诊科就诊的胸痛持续至少20 min、临床诊断提示急性冠脉综合征、心电图非典型ST段抬高伴初次hs-cTnT水平≤14 ng/L的胸痛患者639例，收集患者胸痛发生时间、心电图和hs-cTnT值等临床资料。排除年龄＜18岁、孕妇、由其他医院转诊至本院、入院前两个星期内有支架手术治疗、未3 h后再次检测hs-cTnT水平的患者共486例。每例疑似AMI的患者，由我院急诊科医生或心内科医生根据患者相关检查，依据当前急性心肌梗死诊治指南［6］做出诊断。

1.2 研究方法计算初次hs-cTnT≤14 ng/L、心电图非典型ST段抬高并动态观察3 h hs-cTnT水平的胸痛患者最佳纳入和排除AMI的阈值（纳入阈值为阳性预测值和特异性均最高时的截点值，排除阈值为阴性预测值和灵敏度均最高时的截点值）以及ROC曲线下面积（AUC）、灵敏度、特异度、阴性预测价值和阳性预测价值等指标，评估动态观察0/3 h策略对初次hs-cTnT≤14 ng/L、心电图非典型ST段抬高胸痛患者纳入和排除AMI的诊断价值。hs-cTnT检测使用罗氏Cobas-E601化学发光分析仪及配套试剂进行检测。

1.3 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件处理。正态分布资料采用均数±标准差表示，组间比较用方差分析；非正态分布资料采用中位数（四分位间距）表示，分析用Pearson χ2检验或秩和检验；双侧检验P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较最终纳入符合要求的研究对象共153例，心电图表现为非典型ST段抬高，初次hs-cTnT水平均≤14 ng/L，根据最终诊断是否为AMI分为AMI组和非AMI组，比较两组各项基本资料（表1），结果显示：两组在年龄和糖尿病患病率比例差异有统计学意义（P＜0.05），其余差异无统计学意义；47例非AMI患者最终诊断情况见表2，冠状动脉粥样硬化性心脏病为主要原因，占所有研究对象的46.80%，其中心绞痛占29.78%。

表1 研究对象一般资料Tab.1 Characteristics of patients例（%）

表2 47例非AMI最终诊断占所有研究对象的构成比Tab.2 The proportion for final diagnosis of non-AMI patients 例（%）

2.2 动态观察0/3 h策略对AMI的诊断价值对心电图非典型ST段抬高、初次hs-cTnT≤14 ng/L并动态观察3 h hs-cTnT水平的胸痛患者计算纳入与排除AMI的阈值。结果如表3显示，动态观察3 h对排除AMI的绝对变化与相对变化值ROC曲线下面积差异无统计学意义，急诊胸痛患者若初次hs-cTnT≤14 ng/L、动态观察3 h后绝对变化＜60 ng/L、相对变化不超过45%可安全排除AMI，阴性预测值为100%；动态观察3 h对纳入AMI的绝对变化ROC曲线下面积优于相对变化，急诊胸痛患者若初次hs-cTnT≤14 ng/L、动态观察3 h后绝对变化＞112 ng/L、相对变化超过120%可纳入AMI，阳性预测值为80%。ROC曲线见图1。

2.3 纳入排除AMI的诊断流程心电图非ST段抬高、0 h hs-cTnT水平低于14 ng/L的胸痛患者中AMI的纳入排除流程见图2。根据ROC曲线及各诊断指标比较，对初次hs-cTnT值正常、可疑AMI的胸痛患者，动态观察3 h后若hs-cTnT绝对变化超过112 ng/L或相对变化超过120%可纳入AMI，PPV为80%，若动态观察3 h后hs-cTnT绝对变化不超过60 ng/L或相对变化不超过45%则可排除AMI，NPV为100%。动态观察3 h hs-cTnT绝对变化在60～112 ng/L或相对变化在45%～120%之间的胸痛患者，建议继续观察或做进一步检查。

表3 动态观察0/3 h策略对AMI的纳入与排除的诊断价值Tab.3 The diagnostic value for dynamic observation of hs-cTnT among AMI patients

图1 诊断策略ROC曲线Fig.1 The ROC curve of diagnostic strategies

图2 AMI诊断策略流程图Fig.2 The diagnosis flowchart of AMI patients

3 讨论

急性冠脉综合征包括急性心肌梗死和心绞痛，是急诊科胸痛患者最主要的死因，临床上患者常以胸痛为就诊原因，尽早鉴别胸痛患者中的AMI并快速给予循证治疗、准确排除非AMI患者可大幅度降低病死率。心肌标志物对非ST段抬高的AMI诊断，危险分层以及治疗非常重要。肌钙蛋白对心肌损伤的诊断价值比肌酸激酶、肌酸激酶同工酶以及肌红蛋白都敏感且特异［7-8］，且心肌梗死定义［9］强调心肌肌钙蛋白在AMI诊断中的“核心地位”，使其成为心肌损伤的首选检测标志物。

国内外大量研究表明［10-15］，对于非ST段抬高的胸痛患者，hs-cTnT绝对变化诊断价值优于相对变化，本研究中hs-cTnT排除AMI的绝对变化AUC略低于相对变化，但差异无统计学意义。究其原因为纳入的研究对象中有47例非AMI患者，占所有患者的30.72%，该部分患者hs-cTnT水平升高的相对变化比绝对变化更明显，一定程度上造成统计结果偏倚；而纳入AMI的绝对变化AUC高于相对变化，与上述研究结果一致。另外，由于排除了初次hs-cTnT值正常、未3 h后再次检测hs-cTnT水平做动态观察、转诊以及入院前两个星期内有支架手术治疗的的胸痛患者，导致实际纳入的研究对象中AMI比例较高。

有研究提出［16］，hs-cTnT在临床的使用不仅不会造成冠脉造影应用的增加和不合理使用，反而会缩短胸痛患者急诊留观时间以及减少运动压力试验的应用。根据2015年欧洲心脏病协会新发布的非ST段抬高急性冠脉综合征管理指南［4］，对于心电图无典型缺血表现的胸痛患者，应进行0/3 h动态观察hs-cTnT水平。初次hs-cTnT≤14 ng/L的胸痛患者，采用动态观察0/3 h策略排除AMI患者，NPV可达到100%；对可疑AMI患者的纳入，动态观察3 h绝对变化值超过112 ng/L、相对变化值超过120%则纳入，3 h绝对变化值或相对变化值分别在60～112 ng/L和45%～120%之间的胸痛患者可继续观察或做下一步检查明确诊断。由于样本量较小且为回顾性研究，本研究未对使用动态观察0/3 h策略纳入与排除的AMI患者跟踪随访，下一步将会扩大样本量做前瞻性临床试验并完善上述不足。