斜口鞘在微通道经皮肾镜术治疗肾铸型结石中的应用

谢礼波 兰玉 李登雄 邓青富 裴利军 姜睿

1西南医科大学附属医院泌尿外科（四川泸州646000）；2西南医科大学临床医学院（四川泸州644600）

【关键字】 肾铸型结石； 微通道经皮肾镜碎石术； 斜口鞘； 碎石取石效率

肾铸型结石是结石主体位于肾盂，其分支到达各肾盏的复杂性肾结石，也称完全性鹿角形结石。因铸型结石长期留存肾内可导致肾盂肾盏结构变化，同时容易导致炎症感染。若未及时治疗，患结石肾脏可能会因梗阻、反复感染、慢性炎症和纤维化而受到损害，甚而导致肾功能完全丧失［1］。自2000年以来，经皮肾镜碎石取石术（PCNL）在大多数国家已经取代了开放手术成为复杂性肾结石的治疗首选［2］，美国泌尿协会指南推荐PCNL作为治疗鹿角形结石的一线治疗方法［3］。然而，虽然在非复杂性肾结石的清石率上PCNL优于开放手术，但由于铸型结石形态复杂且结石负荷量较大，PCNL术后仍存在较高残石率，其技术和方法仍有待提高［4-5］。采用标准通道或大通道能缩短取石时间，提高取石效率，但因其扩张直径大，出血风险较高；而微通道虽然碎石取石时间更长，但安全性较高［6］。为平衡两方面因素，本研究采用斜口鞘代替平口鞘，对肾铸型结石行微通道经皮肾镜碎石术（mPCNL），明显提高了碎石取石效率，同时也取得了满意的手术效果。现将经验汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究以2015年10月至2017年12月期间因肾铸型结石在我院行mPCNL的患者为研究对象。入选标准：术前经腹部X线平片（KUB）、静脉尿路造影（IVU）和全腹平扫CT等检查明确为单侧肾脏阳性铸型结石，而对侧肾输尿管无结石或解剖畸形者。排除标准：伴发结石侧肾脏肾囊肿、孤立肾、马蹄肾、重复肾或肾盂输尿管连接处狭窄的患者；伴糖尿病肾病、肾小管性或肾小球性肾炎等慢性肾脏疾病的患者。将入组患者根据术中撕皮鞘的修剪方式分为平口鞘组和斜口鞘组。对于术前尿常规未提示感染的患者，术前使用抗生素预防感染一次；对于术前尿常规提示感染或尿培养阳性患者，提前1～2 d即开始静脉使用抗生素抗感染治疗。

1.2 手术方法患者腰麻后先取截石位，经尿道置入输尿管硬镜，直视下逆行插入F5输尿管导管于患侧输尿管，经输尿管导管持续滴注生理盐水制造人工肾积水。然后改为俯卧位，腹部下方垫腰枕以抬高腰部。再次消毒铺巾后，在B超定位下于患侧背部腋后线与肩胛线之间选择目标肾盏行穹隆部穿刺。穿刺到位拔除针芯，待尿液自穿刺针流出后，置入“J”型导丝并切开皮肤约1.5 cm。沿导丝用一次性筋膜扩张器从F8逐号扩张至F20后，留置F20撕皮鞘，建立经皮肾微通道。平口鞘组平行修剪适宜长度即可；斜口鞘组将撕皮鞘外端修剪成45°左右斜口，将斜口向下，便于术中结石随冲洗液流出。修剪适宜长度一般以皮肤表面余留长度约3～4 cm为宜，既保证剩余鞘长度够用，又可缩短结石流出所需时间，加快取石效率。修剪完毕后置入肾镜，接气压弹道探针碎石，较大结石可用异物钳取出。若单通道清石困难，可建立双通道碎石。结石处理满意后，仔细检查各个肾盏有无结石残留。对于角度较偏的肾小盏可采用20 mL注射器冲水检查；对内镜不能窥视的肾小盏可用B超检查有无结石残留。术毕常规顺行放置4.7F双“J”管，留置14F气囊造瘘管，球囊注水约2～3 mL固定。术后4～6 d行KUB了解有无残留结石。若未见明显结石残留，表示结石完全清除；若残石直径＜4 mm考虑为无临床意义残石；若KUB见残留结石（直径≥4 mm）且有造成梗阻风险者，可行体外冲击波碎石（ESWL）或二期经皮肾镜取石。确认结石完全清除或仅有无临床意义的残石者，可考虑拔除肾造瘘管出院。术后1月复查KUB，若无异常则予以拔除输尿管支架管。

1.3 观察指标记录患者基本信息、术前结石肾GFR、结石平均CT值、手术时间、碎石取石时间、通道数量、术中并发症发生情况，以及术后住院天数、术前术后血红蛋白差值、术后血肌酐值、一期结石清除率、术后并发症和术后住院天数等信息。其中碎石取石时间不包括术中建立经皮肾通道的时间，结石平均CT值为铸型结石上、中、下三部分CT值得均值，用于衡量结石的硬度。

1.4 统计学方法统计学分析采用SPSS 24.0，服从正态分布的定量资料用均数±标准差表示集中趋势和离散情况，统计分析采用t检验；不服从正态分布的定量资料则用M（P25～P75）表示集中趋势和离散情况，统计分析采用秩和检验。定性资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究患者纳入平口鞘组25例，斜口鞘组31例。两组患者术前基本特征（如患肾积水深度、结石最大径、结石平均CT值等）差异均无统计学意义（见表1）。斜口鞘组碎石取石时间103（74，118）min较平口鞘组85（62，95）min明显较短，差异有统计学意义。平口鞘组采用单通道14例，双通道11例，一期清石率76.0%。斜口鞘组采用单通道21例，双通道10例，一期清石率80.1%。两组患者一期清石率无明显差异。在术中并发症发生方面，平口鞘组发生冲洗液外渗1例、盏颈撕伤3例，斜口鞘组发生冲洗液外渗2例、盏颈撕伤1例，发生率低但差异无统计学意义。术前术后血红蛋白差值平口鞘组为13（6，18）g/L，斜口鞘组为18（6，31）g/L，差异无统计学意义，表明两组患者术中出血量相近。平口鞘组发生术后出血4例、发热2例、肾功能不全4例，斜口鞘组发生术后出血5例、发热1例、肾功能不全1例，各项并发症及总并发症发生率差异均无统计学意义。术后住院时间平口鞘组为7（6.0，8.5）天，斜口鞘组为7（6.0，9.0）天，未见明显差异。所有病例均未出现胸膜、肝脾或肠管损伤等严重并发症。

3 讨论

随着PCNL技术的普及推广，因其具有创伤小、并发症少、术后恢复快和住院时间短等优势，逐渐成为肾铸型结石的最佳手术方案［7-9］。相对于肾盂肾实质联合切开取石术，采用PCNL治疗的肾铸型结石患者被发现平均手术时间、术中出血量、肾造瘘管留置时间及术后平均住院时间更短或更少。在PCNL技术开展早期，标准通道（F24）曾是经皮肾镜取石术（PCNL）治疗肾铸型结石的首选。然而，因通道较大，术中和术后出血是最常见的并发症，输血率文献报道从2%到23%不等［10］。铸型结石肾脏通常积水不重且肾皮质较厚，越大的操作通道意味着越大的出血风险。此外，因铸型结石手术过程中要求肾镜的摆动幅度较大，易撕裂肾实质引起大出血、肾周血肿及肾周积液、尿瘘甚至肾周积脓感染等并发症，故在治疗肾铸型结石中常需要多期、多通道治疗。曾国华等［11］对10 452例行mPCNL术患者进行回顾性分析，发现行多期mPCNL的占14.4%，建立两个通道以上的占8.79%。如何通过最小通道取到尽可能多的结石一直是泌尿外科医生思考的技术问题。

表1 平口鞘组和斜口鞘组患者围手术期资料Tab.1 Perioperative period data between the plain sheath group and the oblique sheath group

mPCNL最初是用于儿童大体积肾结石的治疗，随后逐渐在成人肾结石患者中的应用。目前对PCNL通道大小的命名还没有统一，通常认为F24～30为标准通道，F14～22为微通道，F11-13为超微通道［12］。微通道直径小，其优点在于：出血少、操作方便、术后疼痛轻，具有更高的安全性。张美华等［13］对比了标准通道和微通道两类手术效果，发现微通道虽然碎石时间更长，但因鞘能够更深入地进入肾小盏，其对结石的清除率反而更高。FERAKIS等［14］系统分析了用标准通道和微通道碎石的对比研究文献，发现在处理大体积结石时，微通道也能取得标准通道相同的清石率，并且术中出血量更少，术后患者出院时间更早，尤其是对于儿童肾结石的处理更具有优势［15］。BODAKCI等［16］发现通过使用20F鞘而不是传统的30F鞘，被扩张的肾实质的体积降低了56%，可有利于减少围手术期出血、疼痛和实质瘢痕形成。朱遵伟等［17］采用F20单通道对92例肾铸型结石患者行了PCNL术，发现这种通道对复杂性结石清石效率高、手术时间短、创伤小，且并发症低、术后恢复快。张伟等［18］发现微通道PCNL和标准通道PCNL具有相似的输血率和结石清除率，但前者术后高热发生率更低，且平均手术时间更短。显然，微通道是肾结石微创治疗的新趋势。

在PCNL取石过程中灌流增加了肾盂内压力，但鞘内为低压通水，故存在一定类似负压吸引效果。如果结石碎片足够小到可以从鞘中出来，它们便可以通过负压吸引予以清除。结石清除效率与鞘的横截面积、鞘的长度以及碎片的重量有关。由于mPCNL需要将结石分解成更小的碎片，才能通过微通道鞘冲出或取出，故手术操作时间相对较长［19-20］。一项通过PCNL处理复杂性肾结石的研究［21］显示，微通道组患者术后VAS疼痛评分、下床活动时间和高热发生率明显低于标准通道组患者，表明微通道可有效提高结石清除率同时更有利于患者的早期恢复。另有研究［22］显示F20经皮肾通道能很好地平衡小通道与标准通道的优缺点，取石效率高，且并发症相对较少。基于此理论，为了提高mPCNL碎石取石效率，本研究利用F20斜口鞘处理肾铸型结石。在没有增加通道直径的情况下，将撕皮鞘外口修剪成斜口，既增加了出鞘的横截面积，又利于肾镜的反复放入。术中将斜口向下，使得结石碎片更容易流出。通过对比观察发现，斜口鞘有助于减少mPCNL过程中碎石取石时间，提高手术效率。并且通过围手术期数据分析发现，斜口鞘组和平口鞘组的清石率、并发症发生率、术后住院时间并无统计学差异，表明两组治疗效果相似。

可见，经斜口鞘行mPCNL能提高肾铸型结石处理效率，同时在结石清除率方面与平口鞘组相近，具有一定优势。本研究的新颖之处在于：（1）微通道在中小体积肾结石处理中报道较多，而在肾铸型结石这类大体积肾结石术中应用较少；（2）在镜鞘外形选择方面，国内有些单位使用平口金属鞘，其长度固定而不能根据患者穿刺深度调整，导致过度肥胖患者鞘长度不够，或消瘦患者鞘过长而增加结石冲出时间。撕皮鞘在经皮肾镜中的使用较普遍，尤其是对于彩超引导下穿刺的医疗单位。有些单位尽管使用了撕皮鞘，但少有修剪外端呈斜口的。本研究的这一技术改进可将有助于基层泌尿外科医师提高对肾铸型结石的清石效率。

总之，斜口鞘微通道经皮肾镜术治疗肾铸型结石能缩短碎石取石时间，可提高手术效率，是治疗复杂性肾结石的一种安全、有效的手术技巧改进。