腹腔镜下远端胃癌D2根治术淋巴结清扫技术的研究

鲍新民 万焱华 王日玮 刘军

九江市第一人民医院普外科（江西九江 332000）

手术是目前治疗胃癌的主要方式，自日本学者KITANO等［1］于1994年首次报道腹腔镜辅助远端胃癌切除术以来，腹腔镜胃癌手术越来越成熟。腹腔镜用于胃癌手术的安全性及疗效得到验证，腹腔镜胃癌D2切除术与传统开腹手术疗效相当［2］。然而胃周血管解剖复杂，手术涉及的层面较多，以及腹腔镜器械操作的特殊性，使得腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫难度较大，技术要求较高，选择合理的手术操作入路是实施胃周淋巴结清扫手术的关键［3-4］。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾分析我院2014年1月至2017年12月收治的130例远端胃癌患者。按照不同的手术方式分为两组：腹腔镜组（62例）；开腹组（68例）。腹腔镜组中：男43例，女19例；年龄25～81岁，平均（62.0±10.4）岁；术后肿瘤TNM分期（AJCC第七版）：ⅠA期20例，ⅠB期5例，ⅡA期8例，ⅡB期6例，ⅢA期12例，ⅢB期7例，ⅢC期4例。开腹组中：男44例，女24例；年龄24～78岁，平均（59.3±10.3）岁；术后肿瘤TNM分期（AJCC第七版）：ⅠA期18例，ⅠB期5例，ⅡA期11例，ⅡB期5例，ⅢA期16例，ⅢB期11例，ⅢC期2例。两组患者性别、年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。病理学表现如表1。

表1 两组病理学类型Tab.1 Pathological data of two group

1.2 纳入研究及排除标准（1）术前均明确诊断胃癌；（2）术前检查无远处转移，无腹主动脉周围肿大淋巴结，肿瘤未直接侵犯胰腺等周围脏器；（3）两组均行远端胃大部切除术并D2淋巴结清扫术，且术后病理学诊断均为R0切除。排除标准：（1）晚期肿瘤或术中发现广泛腹腔转移；（2）腹腔镜手术中转开腹手术者：（3）姑息性手术者。

1.3 淋巴结清扫腹腔镜组采用腹腔镜辅助远端胃癌根治术。患者均行气管插管全麻，取“大”字平卧位，脐下置入10 mm Trocar为观察孔，建立气腹，于左侧腋前线肋缘下置入12 mm Trocar为主操作孔，左侧平脐腹直肌外侧缘水平置入5 mm Trocar为副操作孔，右侧腋前线肋缘下及右侧平脐腹直肌外侧缘水平置入5 mm Trocar为助手操作孔。首先常规探查肝脏、肠系膜及盆腔有无转移灶。打开肝胃韧带，悬吊肝脏。清扫淋巴结顺序：（1）助手提起胃结肠韧带，于中部向左分离，解剖出胰腺，在胰头下缘解剖胃网膜右静脉，于胰头水平离断。在胃网膜右静脉上方解剖出胃网膜右动脉及幽门下动脉，清扫第6组淋巴结，进入十二指肠后间隙，沿胰腺上缘解剖出胃十二指肠动脉。（2）分离胃结肠韧带至脾门处，助手垂直提起脾胃韧带分离出胃网膜左动静脉，清扫4sb组淋巴结（离断血管位置不宜过低，以免损伤脾脏血管导致脾坏死）。（3）助手提起胃，向中央区行进，解剖出肝总动脉、脾动脉近端，清扫8a及11p组淋巴结，显露胃左动静脉并离断，清扫第7组淋巴结，顺势解剖出腹腔干，清扫第9组淋巴结。（4）打通十二指肠后间隙，离断十二指肠，找到肝十二指肠韧带，分离出肝固有动脉，清扫12a组淋巴结。沿肝固有动脉找到胃右动脉并离断，清扫5组淋巴结。将胃翻向头侧，切开肝胃韧带，清扫第1、3组淋巴结。完成淋巴结清扫后取上腹部正中小切口，直视下完成消化道重建。

对照组采用传统开腹远端胃大部切除并行D2淋巴结清扫术，患者行气管插管全麻，取平卧位，取上腹部正中切口，开腹后依次进行腹腔探查，淋巴结清扫，消化道重建。

1.4 观察指标（1）统计手术相关指标：两组手术时间、术中出血量、切口长度、淋巴结清扫数目；（2）观察术后恢复情况及费用：术后下床活动时间、镇痛次数、住院时间、住院费用；（3）术后近期并发症发生情况：粘连性肠梗阻、胃瘫、吻合口瘘、切口感染等情况。

1.5 统计学方法本研究采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料应用t检验，以（均数±标准差）表示，计数资料采用χ2检验，P＜0.05即差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标的对比两组在手术时间及淋巴结清扫数目方面差异无统计学意义（P＞0.05），但腹腔镜组在出血量、切口长度表现方面优于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术指标比较Tab.2 Surgical outcomes of two groups ±s

表2 两组手术指标比较Tab.2 Surgical outcomes of two groups ±s

组别腹腔镜组开腹组t值P值例数（例）62 68手术时间（min）191.21±24.90 184.93±22.25 1.519 0.131出血量（mL）81.77±33.27 103.38±37.40-3.467 0.001淋巴结清扫数目(个)21.44±5.22 21.28±6.31 0.153 0.879切口长度（cm）5.34±1.21 19.65±1.88-51.94 0.000

2.2 两组术后恢复情况及费用对比腹腔镜组在术后下床活动时间、镇痛次数及住院时间方面均低于开腹组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；住院费用方面二者差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组术后恢复情况及费用的比较Tab.3 Recovery and costs of postoperative in two groups ±s

表3 两组术后恢复情况及费用的比较Tab.3 Recovery and costs of postoperative in two groups ±s

组别腹腔镜组对照组t值P值例数（例）62 68下床活动时间（h）34.77±11.51 58.69±15.74-5.317 0.000镇痛次数（次）3.03±1.07 4.96±1.34-8.972 0.000住院时间（d）23.19±5.91 26.81±9.43-2.643 0.009住院费用（万元）4.90±0.47 4.89±0.68 0.130 0.896

2.3 两组术后近期并发症方面的对比两组近期并发症差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组术后近期并发症的比较Tab.4 Short-term complications of postoperative in two groups

3 讨论

胃癌的发病率在我国恶性肿瘤居于首位，大多数发现时已为中晚期，远期生存率不高［5］。因此，及时的以手术为主的治疗方式是治疗胃癌的关键。合理的淋巴结清扫技术是提高患者远期生存率、降低复发风险的关键［4，6］。胃癌根治术的难点在于淋巴结的清扫，日本胃癌规约规定，远端胃癌的清扫范围：1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、llp、12a。开腹手术由于可以直接触及组织，完成这些范围的淋巴结清扫，难度不大。目前，腹腔镜技术用于胃癌手术越来越普及，当前的研究表明，腹腔镜远端胃癌根治术的的淋巴结清扫数目能达到开腹手术水平［7］。本研究中腹腔镜组平均淋巴结清扫数目为21.4枚，与开腹组21.3枚相近，差异无统计学意义，与相关研究一致。由于学习曲线方面的原因，完成腹腔镜远端胃癌淋巴结清扫需要一定的技巧，初学者在完成手术的时间方面会很长。对于腹腔镜下淋巴结的清扫技术，笔者学习了国内知名专家的方法［8-9］，结合自己的体会，将胃周围淋巴结分成4个区域：幽门下区、胃大弯区、中央区、胃小弯区。按照如此顺序，分别清扫：6组→4sb、4d→8a组、11p组、7组、9组→12a组、5组、1组、3组，避免反复翻动胃，导致操作程序繁琐，手术时间延长。

回顾性分析我院近年62例远端胃癌的腹腔镜手术治疗病例，发现两组在手术根治方面疗效相当。在手术出血量方面，腹腔镜组明显少于开腹组，这与腹腔镜提供良好的视野有关。腹腔镜的放大效应，可以清楚的分辨血管及相关组织，手术中避免无谓的牵拉易出血的组织及血管，减少出血量。腹腔镜手术完成组织的游离后，取上腹部小切口，长约5 cm左右，明显短于开腹手术，亦可减少切口的出血风险。术后患者下床活动时间及止痛药使用次数方面，腹腔镜组少于开腹组，与腹腔镜手术切口小，术后应激反应小有关。术后近期并发症方面，腹腔镜组较开腹组少，只出现2例胃排空功能障碍、1例粘连性肠梗阻，且均通过保守治疗后痊愈。而开腹组出现了2例切口感染、4例粘连性肠梗阻、2例胃瘫、1例吻合口瘘，且1例肠梗阻再次手术治疗后缓解。由于样本量的原因，两组差异无统计学意义（P＞0.05），但远期并发症及生存质量还有待继续研究。住院时间方面，腹腔镜组较开腹组少，因腹腔镜手术后患者能够早期活动，胃肠功能恢复快，进食时间早，且并发症少，从而缩短住院时间。住院费用方面，两组相近，差异无统计学意义（P＞0.05）。腹腔镜手术器械较传统开腹器械费用高，但患者术后恢复快，住院时间短，近期并发症少，后期治疗费用低。随着快速康复理念的深入，住院时间逐步下降，且腹腔镜耗材的费用逐渐降低，腹腔镜远端胃癌手术费用会进一步下降。腹腔镜手术时间（191.2 min）稍长于开腹组（184.9 min），但两组差异无统计学意义（P＞0.05），这与腹腔镜手术操作前的准备、手术器械的特殊性相关，更与术者的熟练程度、团队的配合意识相关。学习曲线不够、团队意识不强，这是基层医院面临的难题，需要不断调整及克服。随着腹腔镜下远端胃癌淋巴结清扫顺序的固定及操作例数的增加，手术时间会进一步降低。

按照本研究的腹腔镜下远端胃癌淋巴结清扫入路，在根治效果方面完全能达到开腹手术水平，手术时间与开腹相近，近期效果显著，但远期疗效如何（比如5年生存率、远期并发症及生存质量等），是笔者下一步研究的方向。