医保政策的价值观取向

■ 专栏 ■

在我国社会医疗保险构建之初曾经有个争议：保大还是保小。基本医疗保险，在资金有限约束下是应该优先补偿住院医疗服务、大病医疗服务，还是门诊医疗服务，或常见病的治疗？各方均有其相应的支持者，并在不同地方践行不同的模式。这个问题看起来简单，其实比较复杂，牵涉到保险的需求、医疗保险产品属性、保险的效率，以及保险管理中的价值观，反映特定时期的执政理念。

保险的需求理论显示，在同等概率情况下，就医引起的医疗费用越高，经济风险越大，居民对这种保险的需求就越高。大病带来的经济风险远高于一般疾病，故民众对于大病保险的需求会相对更高。

产品需求价格弹性往往能衡量产品的必需程度，价格弹性越高，民众对产品的必需程度就越低；价格弹性越低，必需程度就越高。大病医疗服务的需求价格弹性极低，不管此类医疗服务的费用上涨还是下降，民众的需求都不会改变，其必需程度极高。社会保障需要重点保障这种必需程度相对更高的服务。

从供方来看，医疗保险的重要挑战之一是由于道德损害引起的资源浪费和低效：由于有第三方付费，民众可以享受折扣价格，这会鼓励其购买更多数量、更好质量、更高价格的服务，增加了费用，同时也降低了效率。但不同类型医疗服务，道德损害的影响程度是不一样的。如果是大病或重病医疗服务，由于其价格弹性很小，故保险引起的价格折扣对所使用服务的影响相对较小，引起的效率损失也较少。如果是门诊或一般医疗服务，由于其价格弹性相对较大，保险引起的价格折扣对所使用服务的影响就相对较大，效率损失也较大。在医保基金相对有限的前提下，需要优先考虑效率较高的服务类型，即大病医疗。

此外，关注大病还是小病，一定程度反映出医疗保险管理者的价值观：大病往往发生率低，但死亡率高，对单个患者的健康影响极大，因此大病保险对单个患者健康改善较大，但受惠面小；小病则发生率高，对单个患者的健康影响相对小，“保小”受惠面大。对于管理者，则需要权衡：社会医疗保险到底应该关注多数人群的小损失，还是关注极少数人的大损失？这在不同时间、不同人群可能会有不同的答案。

现实生活中，涉及生与死的一些重大事件，往往反映出民众对于大病医疗保险的潜在需求和高度认同。如2012年廖丹的“刻章救妻”、2015年陆勇代购印度抗癌药事件等，前者助推了大病医疗保险出台，后者引发了对高价救命药的集中关注。

从科学决策角度，医疗保险应该优先覆盖的领域，常常考虑如下内容：疾病对人群健康与经济的危害程度（常用疾病负担衡量）、特定干预（如药品）可以改变健康的程度、特定干预的成本、特定干预与其他方式比较后的成本效果等因素。基于该角度，部分癌症治疗的药品、技术尽管可能获得民众支持，但如果价格过高，未必能纳入社会医疗保险报销范畴。此时，决策者需要权衡基金使用效率、民众支持和政治影响，但往往会倾向于民众和政治的意志。随着精准医疗等新医疗技术、新药品的快速发展，特定疾病医疗费用可能会越来越高，社会医疗保险也会面临越来越多的类似诉求，随之会给基金平衡带来更大挑战。

针对这种状况，一来需要明确社会医疗保险、社会医疗救助、商业医疗保险等医疗保障体系中不同部门的职责，加强各部门之间的协同；二来需要社会医疗保险部门通过对服务提供者选择、医疗技术选择、价格协商等，规范医疗提供者的行为，减少医疗资源浪费，提高基金使用效率；三来可探索按价值偿付，加强预防疾病、改善健康、疾病早发现等服务，通过改善群体健康水平，降低潜在医疗支出等。■