医保监管的三个基本问题

■ 专栏 ■

普遍认为，医保是世界性难题。难在何处？难在监管。对于医保管理难，有人讲三分政策七分管理，也有人称一分政策九分管理。为什么监管难？源自医保第三方付费特性，供需双方对医疗费用缺乏足够敏感性。如何监管，实现管得了、管得住、管得好，是一个重大命题。创新是发展的动力，破解医保监管难题，监管创新不可或缺。

监管创新需要突破现有观念、方式、手段等多方面局限。当务之急，要回答好三个基本问题：

谁来管，靠谁管？重点是回答管理主体问题，可供探讨的思路是加快建立综合监管体系。所谓综合监管，就是明确并充分发挥各行为主体、各利益相关方法定职能，实现各司其职、各取所长。首先，提升医保自身监管能力，建立和完善专业化监管机构、监管队伍，丰富监管手段，完善监管机制。从上海、天津等地实践看，行政部门行政监管、执法机构执法监管和经办机构日常协议管理相结合的三位一体的监管架构效果较好。借鉴推广津沪模式，需在充分发挥医保行政监管主体责任同时，加快医疗保障监管立法，自上而下成立独立的监管执法机构，补齐监管短板，完善综合监管体系。同时，继续发挥好医保经办机构协议管理作用。其次，发挥行业组织作用，促进行业自律。通过健全医疗服务、药品生产、药品流通、医保经办、医院、医师、药师等行业组织，充分发挥协会等组织作用，引导其制定行业标准，完善行业规范，开展行业信用评价等工作，建立基于行业自身监管的诚信机制与信用评价体系，建立红黑名单制度，防止“破窗效应”，防止劣币驱逐良币。三是推进社会化，开门管医保。广泛引入社会力量，如金融、信息、管理、会计、审计、咨询等机构，参与医保监管的大数据挖掘分析、智能监管、处方审核、满意度调查、绩效评估等工作。

管什么，不管什么？回答管理客体问题，可供探讨的思路是加快建立立体监管体系。从医保监管性质看，可分为违约、违规、违法三个层次，分别由医保经办机构、医保行政部门、公安司法等部门承担管理责任。从医保监管对象看，可分为内控监管与外部监管，目前重点是外部监管。外部监管又重在监管医保定点医疗机构和定点零售药店。内部监管主要是加强医保经办机构内控管理，从制度上、机制上避免经办机构内部违规，严防监守自盗。从医保监管深度看，两定机构监管，既可将定点医疗机构和定点零售药店作为一个整体纳入监管，更需要深入到其内部具体科室，甚至科室的具体医师、护士、药师等，建立细化到医护人员的诚信档案，增强监管的针对性、处罚的有效性。

怎么管，用什么管？回答管理方式方法问题，可供探讨的思路是加快建立系统监管体系。一是用法管。亟需制定医保监管法律法规，明确违法和违规行为类型、处罚主体、处罚方式与处罚标准等，做到有法可依、有法必依。二是用数管。大趋势之一是基于大数据的监管自动化、智能化。目前全国90%以上的统筹地区开展了智能监控工作，但该项工作不平衡、不充分问题突出。需加快推进数据标准化，实现三目编码统一、信息采集标准统一、信息传输标准统一，加快实现数据向上集中，管理向下延伸；实现数据纵向可提取，横向可比较，更好发挥大数据优势。三是用人管。内外结合，充分利用内部、外部两个资源。经常性的专家审查、专案调查、专项行动、现场检查、随机检查相结合，一般检查与重点检查相补充，保持监管高压态势。四是阳光监管。广泛深入开展举报投诉、信息披露、通报公示、舆论宣传、警示教育等。

在建立健全综合的、立体的、系统的监管体系的基础上，最后形成医保监管的内部协调联动机制、外部协调配合机制、诚信激励制约机制。■