帕累托法则在监护仪警报管理上的应用*

林忠款，郑焜，沈云明，张茫茫，王琳

（浙江大学医学院附属儿童医院 设备科，浙江 杭州 310003）

监护仪是重症监护室（intensive care unit,ICU）里常见的一种监测患者生理参数的设备。若病人的生理参数测量值超出报警限值的设定值，监护仪的报警系统被触发，同时伴随听觉和视觉的提示。根据警报的特点，可以将警报分为临床警报和技术警报。临床警报依据优先级可分为红色警报和黄色警报，红色警报的优先级高于黄色警报，它提示潜在危及生命的情况。同时，部分重要病房配有中央监护系统，它是由中央监护站和若干床边监护仪组成的，通过中央监护站可以对多个被监护床位的情况进行同时监护，其主要功能是完成对出现的异常生理参数进行记录，但会产生许多不必要警报。部分文献表明不必要警报的存在会降低医护效果，使医护人员产生听觉和视觉上的混乱[1]，从而不能有效地辨识警报来源[2]，最终置患者于危险状态中[3-5]。部分文献指出医护人员反感于过多的警报，希望能有进一步的改进措施[6-7]，而目前应对报警疲劳的干预措施却存在不足[8]。

帕累托法则（Pareto's principle）指出在任何一组东西中，最重要的只占其中一小部分，约百分之二十，其余百分之八十尽管是多数，却是次要的，因此又名二八定律、80/20定律、关键少数法则或不重要多数法则等，被广泛应用于社会学及企业管理学等领域[9-10]。本文结合帕累托法则，找出少部分高频率警报，通过因果分析，制定合理警报管理方案，优化警报状态。

1 资料与方法

1.1 临床资料

实验环境：以本院某ICU为试点，实验选择额定监测床位18张，数据采集床位数依据实际床位使用情况。监测对象：本次监测对象的年龄均小于10周岁，该年龄段患者的生理和心理尚未发育完全，躁动情况比较频繁，报警过多的问题比较突出。参与人员：临床工程师、护士和厂家工程师。

1.2 数据采集

该ICU的床边监护仪均为Philips MP50监护仪，并配置了中央监护系统。本次实验通过数据终端以IP访问的方式读取采集器从中央监护系统采集到的数据。所有数据通过Visual Studio 2017建立数据库并保存在本地数据库。通过分析数据库的内容筛选出警报内容，并记录其发生时间、内容和床位编号。依据警报的名称与特点，匹配相应的警报等级。综合以上数据特点，推出警报数据视图如图1所示。

图1 警报数据视图

同时，根据时间、床位编号和警报数量可以得出每日床位警报情况和综合统计日均警报数量。根据类型、等级和警报数量可以分析警报类型比重。通过分析警报内容、类型和数量推出警报所占比例。最后，通过帕累托法则对数量占比较高的部分临床警报和技术警报进行筛选，并进行原因分析，做进一步介入。

1.3 统计学方法

利用SPSS 18.0软件对实验数据进行信度分析，结果显示Cronbach's Alpha系数值为0.988，表明实验数据内部一致性较好，数据稳定性高。

2 结果

实验额定监测床位18张，首次实验数据覆盖所有监测床位。由于存在床位空置情况，每日在用床位数有14～18张。首次实验共采集到1 229例红色警报、46 575例黄色警报、9 031例短黄色警报和55 378例技术警报，单位床位的日均警报量为668条。具体如表1所示。

表1 警报概况

红色警报、黄色警报和短黄色警报的临床警报，是针对患者的参数警报。红色警报出现表明患者有概率处于危及生命情况，它对临床及其重要。短黄色警报主要是针对心律失常类病人的状况，比如室早二联率，或者存在遥测按钮已被打开、护理呼叫等情况。技术警报通常是对仪器内部故障的提醒，大部分技术报警为浅蓝色，但少数警报例如心电图 （electrocardiogram,ECG）导联脱落、阻塞等警报属于红色或者黄色警报范围，以表明其严重程度。

本次实验共采集到35大类临床警报和19大类技术警报，具体警报情况如图2和图3所示。在临床警报中，与血氧饱和度（saturation of peripheral oxygen,SpO2）、呼吸频率（respiratory rate,RR）、普通动脉血压（ambulatory blood pressure,ABP）、 中 心 静 脉 压（central venous pressure,CVP）和主动脉血压（arterial blood pressure,ART）相关警报占据临床警报总数的85.119%。在技术警报中，ABP Reduce Size、SpO2 Poor Signal、ART Reduce Size和 SpO2 Low Per Fusion相关警报占据技术警报总数的85.798%。上述警报比例占据总警报比例的80%以上，而其警报种类低于总警报总类的20%，适用帕累托法则。优先管理该部分警报将大幅度提高警报管理工作的有效性。

图2 临床警报比例

图3 技术警报比例

3 讨论

在日常临床护理中，过多警报让医护人员产生一定的报警疲劳。本次实验的目的是利用帕累托法则对少量频率较高的警报进行管理，以减少部分不必要警报，提高护理效果。由表1数据可知，黄色警报和技术警报分别占总警报数的49%与41%。但根据临床观察，因受病人位置、测量部位、测量部件和身体活动等因素影响，部分测量参数的数值与实际值有较大的偏差，大部分黄色警报和技术警报不能反映患者真实状态，其触发的警报不具备临床意义。

依据帕累托法则锁定的高频率警报，临床工程师、护士与厂家工程师共同参与对这部分警报的分析并制定介入措施。若消息为SpO2 Low per fusion的警报发生表明灌注太低可能降低精度，在此种情况下，其数据显示为“？”。此时需采取的措施为提高灌注，为患者更换SpO2传感器的佩戴部位，特别注意的是要避免使用动脉内置管远端或者血压袖带的部位，并提高佩戴部位的温度。若警报SpO2 Poor Signal发生时，表明SpO2连接的传感器与患者接触不良，此时需调整传感器在指套的位置或者更换耗材。若警报ABP Reduce Size和警报ART Reduce Size发生时，界面上存在调整有创压力的提示，应选择最优标度让监护仪为当前波形选择最佳的最小和最大的标度。同时，技术警报的发生意味着临床生理参数的测量受到影响，因此触发对应的临床警报数量增多。例如临床警报占比较多的SpO2、ABPs和ARTs相关警报一部分与ABP Reduce Size、SpO2 Poor Signal、ART Reduce Size和SpO2 Low Perf的相关警报会同时发生。因此，优化技术警报的管理可以减少部分不必要的临床警报。

与此同时，年幼患者在监护过程会产生频繁的身体活动，该情况直接导致部分监测数据失真。但是由于身体活动触发的警报属于“一过性警报”，该警报在患者情绪稳定、身体停止躁动时消失。同时，护士在监护过程中发现，SpO2相关警报受患者身体活动影响较大，易产生不必要警报。本实验的解决方案是：①将SpO2设置报警延迟，延长SpO2常规平均处理时间。平均处理时间是饱和度变化时刻与最终结果显示的时间差，系统在该时间段内计算氧饱和度的平均值。设置的平均处理时间越长，氧饱和度值更能稳定反映生理状态，“一过性警报”的发生概率降低，但监护风险增加。②根据常规系统延迟时间的测量值设置智能报警延迟。依据测量平均值超出报警限值的偏差而产生报警通知延迟，比如平均值超出报警限值1%，报警通知延迟20秒；平均值超出报警限值2%，报警通知延迟10秒。

在以上介入措施实施后，单位床位日均警报数量由668条降到427条，降幅达到36%，其中与SpO2相关不必要警报减少较为明显。本实验表明理应用上效果明显。