急性淋巴细胞白血病合并水痘感染患儿临床治疗效果的影响因素及预后分析

张劲松

急性淋巴细胞白血病为常见的血液系统恶性肿瘤之一[1]，为儿童期常见的恶性肿瘤之一，流行病学调查显示，急性淋巴细胞白血病约占15岁以下儿童恶性肿瘤发病的三分之一[2]，占儿童期白血病的78%[3]，为该年龄组恶性肿瘤发病率之首，严重威胁少年儿童的身心健康。随着急性淋巴细胞白血病强化治疗方案的问世，儿童急性淋巴细胞白血病患者的诱导缓解率与5年生存率有了很高的提升[4]。相关研究显示首诊时患儿的白细胞计数[5]、化疗期内感染情况、以及初次缓解出现距首次化疗的时间有关[6]。现有强化治疗方案所使用的免疫抑制剂会造成患儿免疫力降低，导致相较于普通儿童更容易罹患感染性疾病，水痘为一种由水痘带状疱疹病毒经呼吸道传播引起的感染性疾病，多发生与儿童期，感染患儿可出现全身疱疹、发热等症状，多数症状轻微预后良好[7]。但对于急性淋巴细胞白血病患儿，化疗后并发水痘可呈爆发性。患儿可出现全身性症状，包括严重高热、内出血、多器官受损以及弥散性血管内凝血，死亡率极高[8]。本研究讨论了可能影响急性淋巴细胞白血病合并水痘感染患儿临床治疗效果以及预后的因素，为相关患儿的治疗方案制定提供了依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年2月至2017年5月在湖南省儿童医院感染科收治的急性淋巴细胞白血病合并水痘患儿29例为研究对象，其中男14例，女15例；年龄3～9岁，平均年龄(6.41±1.47)岁，其中3～5岁6例，>5～7岁9例，>7～9例14例；平均病程(23.21±6.55)个月；17例曾于化疗期间出现过反复感染。

1.2 诊断标准 参照《诸福棠实用儿科学》第7版中急性淋巴细胞白血病的诊断标准[9]。

1.3 纳入标准 (1)既往病史明确为急性淋巴细胞白血病，且年龄<15岁的患儿；(2)临床表现结合病毒检测确诊为合并水痘感染者；(3)患儿家属自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)研究前3个月内发生过水痘者；(2) 患有其他遗传性疾病者；(3) 合并有多器官或组织病变者；(4) 研究开始前病情危重或有任何原因认为本研究可能损害到其治疗效果或权益者。

1.5 研究方法 患者入院后经一般检查确诊后即开始治疗，治疗方案为：予以炎琥宁(湖南恒生制药有限公司)5～10 mg/(kg·d)进行抗病毒治疗，使用本院自制的氯锌油涂抹皮肤以及疱疹破溃处，每日3次，严格防治皮肤继发性感染。29例患儿均给予大剂量静脉用人血丙种球蛋白(华兰生物工程股份有限公司)持续3～5 d。对所有患儿均实行全环境保护，并且给予广谱抗生素预防感染。由1名经过培训的调查员收集患者的既往信息，包括病程、既往治疗情况、化疗期间的感染情况等。

2 结果

不同治疗结局患儿的影响因素分析见表1。

表1 不同治疗结局患儿的影响因素分析

注：与痊愈患儿比较，at=-9.61，-7.79，bχ2=17.177，P<0.05。

表1结果表明，治疗结局为死亡的患儿性别、年龄、病程与治疗结局为痊愈的患儿比较差异无统计学意义(P>0.05)。死亡患儿出现首发症状到入院时间、化疗期间出现反复感染率、入院时白细胞数显著高于痊愈患儿，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

本研究结果显示，儿童急性淋巴细胞白血病患儿合并水痘感染后治疗效果与预后情况主要的影响因素包括患儿的体质状况与治疗的及时与否。本研究中患儿平均年龄为6.41岁，其中7岁以上患儿有14例，占48.28%,推测原因与这个年纪为急性粒细胞白血病的高发年龄，并且由于7岁以上患儿多已入学，与其他儿童接触的机会增加从而增大了暴露机会而导致更易感水痘。29例患儿的平均病程为(23.21±6.55)个月，均为急性淋巴细胞白血病强化治疗后诱导缓解期。此期患儿由于免疫力低下，对于感染的抵抗力较正常患儿更低，因此容量罹患水痘。

29例研究对象经治疗后8例死亡，21例痊愈，综合死亡率为27.5%。高于Sorensen等[10]的研究结果，其研究结果指出，约有三分之一的患儿在其化疗期间会罹患水痘，而由于病程的延长导致患儿接受化疗的机会增多，也就增加了其罹患水痘与不良结局的概率，本研究结果显示死亡患儿的平均病程与痊愈患儿比较无差异，但P值十分接近0.05，推测原因可能与本研究样本量较少的原因有关。死亡患儿在化疗期间出现反复感染的情况也多于痊愈患儿，并且其入院时白细胞数显著高于痊愈患儿，这些都提示对于那些免疫力低下，并且合并有严重感染的急性淋巴细胞白血病患儿其并发水痘以后的治疗效果多不理想。此外，本研究结果显示，对于那些从出现了首发症状到入院时间间隔较短的患儿，其治疗效果以及预后均优于间隔较长的患儿。这可能与患儿感染水痘以后，病毒滴度在体内的爆发式增长有关[7,11]，病初多无明显症状，患儿胸口与臀部出现的散在疱疹很容易被家长忽略，往往错过了最佳治疗时间，待患儿出现高热、气促等症状后再入院往往治疗效果不佳，此时患儿极易并发多器官损害，抢救效果不佳，此外，尸体解剖结果也显示，对于急性淋巴细胞白血病合并水痘患儿，其主要死因包括弥散性血管内凝血以及肺出血[12-13]。

本研究结果提示，对于急性淋巴细胞白血病诱导缓解期患儿父母开展针对性健康教育的重要性，应当及时告知父母此期的常见并发症，在呼吸道疾病的高发季节使患儿远离传染源，不与水痘患儿玩耍，教育患儿戴口罩进行防护，留意患儿身体的变化，对于不明原因出现的疱疹以及发热应当予以重视，及时送医。此外，有报道称水痘-带状疱疹疫苗减毒活疫苗对于预防此类人群的水痘感染效果优良[14-15]，但仍未见引进我国的报道，因此现阶段的主要预防措施仍然应以行为干预为重。