血清维生素D水平与慢性肝病相关性的临床研究

豆正莉，陈 熙，任晓非，马维娟，李自生

慢性肝病多指肝脏长期受到侵袭破坏和再生的过程，常进展为肝炎、肝纤维化、肝癌等。越来越多的文献[1]报道慢性肝病患者发生骨质疏松和骨折的风险增加，可能与维生素D(vitamin D，VitD)缺乏有关。近年的相关研究[2]显示，肝脏疾病患者中VitD水平普遍偏低，VitD缺乏在肝脏疾病的发生、发展中起一定的作用，并且与肝病患者的预后有一定的关联。VitD代谢过程中产生的25(OH)D半衰期长，在血清中稳定，可反映机体VitD的储备水平[3]。该研究拟探讨慢性肝病患者血清25(OH)D水平及其与肝功能分级的相关性，旨在为该类患者的临床治疗提供新的思路。

1 材料与方法

1.1病例资料选取2017年6 月～2017 年11月在安徽医科大学附属巢湖医院消化科、感染科住院的失代偿期肝硬化患者100例和慢性乙型病毒性肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者 100例作为试验组，同期健康体检人群100例作为对照组。患者纳入标准：失代偿期肝硬化的诊断依据第八版《内科学》(人民卫生出版社)，通过血常规、肝生化、出凝血时间、肝脏CT或MRI影像学检查及胃镜检查等，明确有肝功能减退及门静脉高压存在；CHB的诊断符合中华医学会制定的CHB防治指南[4]。排除标准：恶性肿瘤、高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肾病等相关疾病患者；近3个月有服用VitD制剂；可引起VitD吸收障碍的消化道手术、炎症性肠病、甲状腺及甲状旁腺疾病的患者；妊娠或哺乳期妇女。本研究获安徽医科大学附属巢湖医院伦理委员会批准，伦理编号：201711-LJSX-02，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2研究方法空腹8 h以上抽取静脉血2～3 ml、离心后保存血清于-80 ℃冰箱中待测；电化学发光法检测25(OH)D水平，采用上海罗氏公司生产的25(OH)D检测试剂盒。血常规、肝功能、肾功能、国际标准化比值(international normalized ratio，INR)、凝血酶原时间(prothrombin time ，PT)等项目均来自于病历资料。25(OH)D水平分类标准：缺乏(<20 ng/ml)；不足(20 ～30 ng/ml)； 理想水平(30～100 ng/ml)[3]。终末期肝病模型(model for end-stage liver disease ，MELD)评分计算公式：MELD=3.78×ln(总胆红素)+11.2×ln(INR)+9.57×ln(血肌酐)+6.43×(胆汁性或酒精性0，其他1)，任何小于1的数值默认为1，以防评分为负数；适用于≥12岁的患者。结果范围：MELD评分≥18分，高危；MELD评分14～18分，中危；MELD评分≤14分，低危[5]。分析25(OH)D水平在肝硬化组、CHB组、健康对照组之间的差异；统计肝硬化组患者血清25(OH)D水平与肝脏储备功能量化评估分级标准(child-pugh score，CP)和MELD评分之间的相关性。

2 结果

2.1不同组别年龄、性别及25(OH)D水平的比较健康对照组、CHB组、肝硬化组的总血清25(OH)D水平之间差异有统计学意义(P<0.001)。肝硬化组25(OH)D水平显著低于对照组及CHB组(P均<0.001)。肝硬化组中25(OH)D水平缺乏比例明显高于CHB组(P<0.001)及健康对照组(P<0.001)，差异有统计学意义；肝硬化组中25(OH)D水平正常比例明显少于CHB组(P<0.001)及健康对照组(P=0.003)，差异有统计学意义。见表1。

2.225(OH)D水平与肝硬化Child-Pugh分级的关联Child-Pugh A级患者25(OH)D 水平大于Child-Pugh B级(P<0.001)；Child-Pugh B级患者25(OH)D 水平大于Child-Pugh C级(P<0.001)，差异均有统计学意义。25(OH)D水平与Child-Pugh评分呈负相关(Spearman 相关系数rs2=-0.559,P<0.001)。见表2。

2.325(OH)D水平与肝硬化MELD评分的关联MELD评分≤14组的患者25(OH)D 水平大于MELD评分≥18组的患者(P=0.002)，差异有统计学意义；MELD≤14与MELD(14～18)、MELD(14～18)与MELD≥18两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。25(OH)D水平与MELD评分呈负相关(Pearson相关系数r2=-0.551，P<0.001)。见表3、图1。

图1 25(OH)D水平与MELD评分的相关性

项目分组对照(n=100)肝炎(n=100)肝硬化(n=100)F/χ2值P值年龄(岁)58.53±13.5644.41±11.7458.97±12.8742.238<0.001性别(男:女)67:3372:2873:270.9970.60725(OH)D总水平29.80±8.95**37.96±9.93**24.42±12.0642.621<0.00125(OH)D充足 (>30)47(47%)**80(80%)**27(27%)57.347<0.00125(OH)D不足 (20～30)38(38%)19(19%)35(35%)9.8140.00725(OH)D缺乏 (<20)15(15%)**1(1%)**38(38%)47.290<0.001

与肝硬化组比较：**P<0.01

表2 肝硬化组肝功能Child-Pugh分级与25(OH)D(ng/ml)水平的比较

与Child -Pugh A比较：**P<0.01；与Child -Pugh B比较：##P<0.01

表3 肝硬化组肝功能MELD评分与25(OH)D(ng/ml)水平的比较

与MELD≤14比较：**P<0.01

表4 25(OH)D水平和慢性肝病的多因素分析

2.425(OH)D水平和慢性肝病的多因素分析将25(OH)D分为充足、不足、缺乏；未校正年龄、性别混杂因素显示，25(OH)D水平<20 ng/ml的患者肝脏病变程度更重(P=0.001)；多元logistic回归校正年龄、性别混杂因素后显示，25(OH)D水平<20 ng/ml的患者肝脏病变程度仍然更重(P=0.001)。见表4。

3 讨论

VitD属于类固醇衍生物，主要来源包括阳光照射皮肤合成及饮食摄入，需分别在肝脏、肾脏经过两次羟化反应后才具有生物学活性。活化后的VitD经VitD结合蛋白(vitamin D binding protein，DBP)转运至靶器官，与VitD受体(vitamin D receptor，VDR) 结合发挥其生物学效应，VDR 存在于几乎所有的有核细胞中，作用广泛[3]。VitD的经典作用为调节体内钙磷平衡，促进骨骼健康。此外，有文献报道：VitD还具有调节免疫、调节细胞增殖与分化、抗炎、抗氧化、抗纤维化等多重作用[6]，在降低许多慢性疾病(包括常见癌症、自身免疫性疾病、传染病和心血管疾病)的风险方面发挥着巨大的作用[7]。

Hoan et al[8]研究发现CHB相关性肝硬化及肝癌患者的25(OH)D水平均显著低于CHB患者。另有报道[9]称慢性丙型病毒性肝炎(chronic hepatitis C，CHC)相关的肝硬化患者中25(OH)D水平也显著低于CHC患者。本研究中，肝硬化组中由慢性病毒性肝炎引起的占2/3以上，肝硬化患者中25(OH)D水平普遍较低，比率明显高于CHB组及健康对照组。与以上两个研究结果相似。这与VitD的抗纤维化作用有关，大量文献[10]指出VitD具有抗肝纤维化作用，当各种病因导致肝脏持续性损伤，肝星形细胞(hepatic stellate cells ，HSC)被激活，细胞因子生长增加，细胞外基质(extracellular matrix，ECM)合成增加、降解减少，最终导致肝纤维化发生。此种机制与HSC VDR参与表达调控相关。活化的VitD能够上调VDR在HSC中的表达，抑制HSC增殖，降低体内平滑肌肌动蛋白、胶原蛋白的水平，延缓肝硬化进展。活化的1,25(OH)2D可抑制 HSC 的激活和增殖，调控细胞外基质和基质金属蛋白，减少 ECM 合成，促进 ECM 降解，协同延缓并阻止肝纤维化的形成[11]。本研究也证实VitD在肝硬化组患者中水平最低，提示VitD可能是肝纤维化的一项保护性因素。

本研究进一步显示血清25(OH)D水平与Child-Pugh 分级及MELD评分均呈负相关，与既往的文献[12]报道一致。此种现象与DBP功能有关， DBP有强大的VitD结合能力，DBP下降50%并不会导致VitD水平降低，而在肝功能严重损害的患者中DBP合成大幅度下降进而降低VitD水平[13]，这就可解释为什么更低的血清25(OH)D水平在Child B、Child C及MELD评分>18分的肝功能较差的肝硬化患者中更为多见。慢性肝病中VitD水平普遍缺乏的原因有：①肝功能受损后25-羟化酶的活性降低，白蛋白及DBP合成减少，VitD在肝脏的羟化受损[14]；② 胆汁促进VitD的吸收，肝硬化患者，肝细胞生成和分泌胆汁量减少，导致VitD吸收障碍；同时因门静脉高压胃肠道淤血水肿，进食减少，饮食摄入VitD量随之减少[15]；③ 肝硬化患者因为疾病户外活动较少，暴露在阳光中的时间缩短，同时合并黄疸降低阳光照射皮肤产生的VitD。

肝炎发展为肝硬化往往需要数十年的时间，因此在本研究中肝炎组患者的年龄明显小于肝硬化组患者的年龄。将25(OH)D水平分为充足、不足、缺乏；未校正年龄、性别混杂因素与多元Logistic回归校正年龄、性别混杂因素后均显示，25(OH)D浓度<20 ng/ml的患者肝脏的病变程度更重，提示年龄、性别差异对本研究结果无影响。