不同移植方案对高龄患者冻胚移植妊娠结局的影响

汤友苗，王兴玲，乔玉莲，娄 华，杜明泽

随着人们婚姻、生育观念的转变和国家二孩政策的实施，越来越多的高龄女性因不能自然妊娠寻求助孕。但高龄患者常因可利用胚胎少、内膜及激素异常等因素不能进行新鲜周期移植，玻璃化冷冻和胚胎培养技术的迅速发展为冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer,FET)提供了坚实的技术保障。有报道FET的临床妊娠率已接近甚至超过了新鲜周期胚胎移植[1-2]，已经成为重要的助孕手段。FET周期中内膜准备方案与内膜容受性是影响其临床结局最重要的因素，目前临床上常用的内膜准备方案包括自然周期和激素替代治疗(hormone replacement treatment，HRT)。该研究通过回顾性分析不同移植方案对高龄女性FET周期妊娠结局的影响，旨在改善其FET临床结局。

1 材料与方法

1.1病例资料回顾性分析2014年1月～2017年7月在郑州大学第三附属医院生殖中心行FET助孕高龄患者的临床资料，共1 820个周期。按内膜准备方案和移植胚胎类型不同分为自然周期卵裂胚移植组(自然周期A组，共511个周期)、自然周期囊胚移植组(自然周期B组，共231个周期)、激素替代治疗(HRT)周期卵裂胚移植组(激素替代A组，共811个周期)、HRT囊胚移植组(激素替代B组，共267个周期)。纳入标准：① 年龄≥35岁；② 移植胚胎均为卵裂期(D3)或囊胚期(D5)冻融胚胎；③ 不孕夫妇双方染色体正常。排除标准：① 因内膜等各种原因取消移植；② 存在严重子宫畸形、黏膜下子宫肌瘤、内膜病变、宫腔粘连；③ 合并高血压、糖尿病等内科疾病。

1.2方法

1.2.1自然周期方案 适用于平素月经规律、有正常排卵者。月经周期2～3 d常规阴道超声检查，排除卵巢及子宫异常情况，月经10～12 d开始监测卵泡发育，当卵泡直径≥14 mm，嘱每日阴超，测定血促黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、孕酮(progesterone，P)及尿LH值，直至出现LH峰，给予肌注绒毛促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)(珠海丽珠制药厂)10 000 U，次日阴超监测不论是否排卵均予以转化内膜。

1.2.2HRT周期方案 适用于平素月经不规律、排卵障碍、自然周期子宫内膜生长不良者。月经周期2～3 d常规阴道超声检查，内膜剥脱后(≤6 mm)开始口服戊酸雌二醇(商品名：补佳乐，德国拜耳公司)2～6 mg，根据患者子宫内膜生长情况调整剂量，当子宫内膜厚度≥7 mm，雌激素作用时间≥12 d时给予转化内膜。

表1 4组基础资料比较

1.2.3内膜转化及胚胎移植 转化日根据患者意愿，给予肌注黄体酮针(广州白云山明兴制药有限公司)60 mg/d或阴塞黄体酮缓释凝胶(雪诺酮，瑞士默克雪兰诺有限公司)90 mg/d，同时口服地屈孕酮(达芙通，荷兰苏威制药公司)20 mg/d至移植后14 d。转化日+3 d移植卵裂期胚胎，转化日+5 d移植囊胚期胚胎。

1.3胚胎评级及复苏

1.3.1卵裂期胚胎评级 参考Broun Hall Clinic评分系统。综合卵裂球大小、数目、均匀程度及碎片比例进行评级。Ⅰ级:卵裂球大小均匀,形态规则,透明带完整;胞质均匀清晰,没有颗粒现象;碎片0～5%之间。Ⅱ级:卵裂球大小略不均匀,形态略不规则,胞质可有颗粒现象;碎片6%～20%。Ⅲ级: 胚胎卵裂球大小不均, 形态可有明显的不规则, 碎片占 21%～50%;Ⅳ级: 胚胎卵裂球大小严重不均, 胞质有严重颗粒现象, 碎片占50%以上。受精后第3日(D3)卵裂球数目≥6的Ⅰ级、Ⅱ级胚胎视为优质胚胎。

1.3.2囊胚期胚胎评级 参考Gardner et al[3]评分系统。

1.3.3冻融胚胎复苏 采用本中心胚胎实验室玻璃化冷冻复苏的操作标准[4]进行。

1.4妊娠判断及观察指标移植后14 d进行尿HCG和血β-HCG检测，移植后35 d进行超声检查可见妊娠囊及原始心管搏动定义为临床妊娠；受精卵在子宫腔外着床定义为异位妊娠；妊娠不足28周、胎儿体重不足1 000 g而终止者定义为流产；妊娠满28周至不足37周(196～258 d)间分娩者定义为早产；一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿时诊断为多胎妊娠。胚胎着床率(%)=着床胚胎总数(孕囊数)/移植胚胎总数×100%，临床妊娠率(%)=临床妊娠数/移植周期数×100%，异位妊娠率(%)=异位妊娠数/临床妊娠数×100%，活产率(%)=有活产婴儿出生的分娩次数(分娩数)/移植周期数×100%，流产率(%)=流产数/临床妊娠数×100%，早产率(%)=早产数/临床妊娠数×100%，多胎率(%)=多胎数/临床妊娠数×100%。

2 结果

2.1患者一般资料比较由表1可见，四组间女方年龄、不孕年限、体重指数、移植日内膜厚度、移植胚胎数差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2各组临床结局比较目前仍有22例患者处于妊娠中，未追踪到晚期流产、早产、活产及双胎结局。

2.2.1自然周期A与激素替代A组临床结局比较 由表2可见，两组着床率、临床妊娠率、异位妊娠率、早产率及多胎妊娠率间差异无统计学意义(P>0.05)，但激素替代A组的流产率显著高于自然周期A组，活产率显著低于自然周期A组(P<0.05)。

表2 自然周期A与激素替代A组临床结局比较(%)

2.2.2自然周期B与激素替代B组临床结局比较由表3可见，两组着床率、临床妊娠率、异位妊娠率、流产率、早产率、活产率及多胎妊娠率间差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2.3自然周期A与自然周期B组临床结局比较 由表4可见，自然周期B组的着床率、临床妊娠率、活产率显著高于自然周期A组(P<0.05)，而两组异位妊娠率、流产率、多胎妊娠率间差异均无统计学意义(P>0.05)。

表3 自然周期B与激素替代B组临床结局比较(%)

表4 自然周期A组与自然周期B组临床结局比较(%)

2.2.4激素替代A与激素替代B组临床结局比较 由表5可见，激素替代B组的着床率、临床妊娠率、活产率均显著高于激素替代A组(P<0.05)，两组异位妊娠率、流产率、多胎妊娠率间差异均无统计学意义(P>0.05)。

表5 激素替代A与激素替代B组临床结局比较(%)

3 讨论

目前有关高龄不孕女性的年龄界定尚无统一标准，多采用高龄妊娠年龄界值，即≥35岁。文献[5-6]报道随着年龄增长女性卵巢功能不断下降，高龄患者常面临妊娠率低、流产率高、生育力低下等挑战。因此寻找高龄患者的最佳助孕方式以获得最优妊娠结局一直是生殖医学领域的研究热点。临床实践中也常遇到高龄患者因可利用胚胎少、内膜及激素异常等因素而导致新鲜周期取消情况，此时冷冻胚胎适时行FET成为一个不可或缺的补救措施。 大量研究[7-8]证实，FET不仅可获得与新鲜周期移植相似的妊娠率和活产率，而且可提高累计妊娠率，减少患者的经济负担，降低卵巢过度刺激综合征及妊娠期并发症的发生。

虽有文献[9]报道卵裂胚和囊胚移植的着床率和妊娠率差异并无统计学意义，但多数研究[10-12]显示囊胚移植可获得更高的着床率和妊娠率。该研究结果也证实，高龄患者行囊胚移植的着床率、妊娠率、活产率均显著高于卵裂胚移植(P<0.05)，表明高龄患者在FET周期中行囊胚移植或将冷冻后的卵裂胚行囊胚培养后移植可获得更好的临床结局。

刘格琳 等[13]报道在FET周期采用HRT方案行子宫内膜准备可以获得较好的临床结局，研究[14-15]表明HRT方案与自然周期方案的FET临床结局并无差异，但年龄35～40岁的高龄患者自然周期FET的临床妊娠率优于HRT方案[16]。该研究的结果显示，自然周期与HRT周期行囊胚FET的妊娠结局并无显著性差异(P<0.05)，与石明华 等[17]结果一致。而行卵裂胚移植时，自然周期组的临床妊娠率、胚胎着床率虽与HRT组相似，但流产率显著低于HRT组、活产率则显著高于HRT组(P<0.05)，表明在自然周期行卵裂胚FET可获得更好的妊娠结局。

综上所述，高龄患者行冻融囊胚移植时无论采用自然周期还是HRT周期均可获得较好的临床结局；而移植冻融卵裂胚时自然周期方案优于激素替代周期。由于该研究为回顾性研究且样本量有限，其结论尚需前瞻性随机对照研究进一步证实。