急诊科长期留观患者营养状况的评估

金晓虹，顾燕

(1.常熟市第一人民医院 滨江急诊中心，江苏 常熟215513；2.常熟市第一人民医院 肿瘤科，江苏 常熟215500)

在急诊科设置急诊观察室的目的是为了方便急性重症患者集中救治，及时挽救患者生命。根据相关规定，急诊留观时间原则上不超过 72 h[1]。但是，由于大型医院床位普遍紧张，导致某些患者长期滞留于观察室，最长可达14 d[2]。由于留观者大部分以老年危重病患者居多，该类患者在进入急诊之前其营养状况较差，在留观期间患者受疾病本身及自身心情的影响，其营养状况可能会进一步恶化，从而影响预后和转归[3]。为改善患者的营养状况，我院自2015年开始对重症留观者在入院时统一进行营养状况的评估，对留观一周以上的患者在离开留观室时再进行一次营养评估。通过评估进入和离开时患者的营养状况，判断其营养恶化程度，以期为制定合理的营养支持策略提供现实依据。

1 一般资料

1.1 一般情况 2015年1月至2017年12月，便利抽样法选取在常熟市第一人民医院滨江急诊中心留观时间超过7 d的患者84例为研究对象。其中，男51例、女33例；年龄46～88岁，平均(70.2±9.7)岁。急性脑血管病32例、心功能衰竭15例、心肌梗死15例、慢性阻塞性肺疾病10例、消化道系统疾病9例、其他疾病3例。纳入标准：(1)急诊就诊于常熟市第一人民医院；(2)在急诊中心留观时间≥7 d；(3)年龄≥18岁；(4)留观期间自由饮食水，未进行肠、内外营养支持。排除标准：严重的全身水肿、肝硬化、重度昏迷、消化道大出血、恶性肿瘤和不能进食者；留观期间死亡者。

1.2 方法 对符合条件者于留观当日和离开留观室前，由经过培训的急诊室护士和营养科医师一起完成营养评估。营养评估采用简易营养评价法(mini nutritional assessment, MNA)进行评价。MNA评价表由4类、18项具体指标组成。其中，人体测量4项(体质量指数、上臂围、上臂肌围、近三个月体重丢失)、整体评定6项(生活类型、有无应激或急性疾病、用药情况、有无神经精神异常、活动能力、有无褥疮或皮肤溃烂)、膳食问卷调查6项(食欲、蛋白质摄入情况、蔬菜水果摄入量、餐次、饮水量、摄食行为模式)、主观评定2项(自我感觉是否存在营养不良、同龄人对自己营养状况的评价)。18项指标合计30分，≥17分为正常，<17分为营养不良[4]。每位患者在进入留观室的当日和离开留观室当日，分别进行红细胞(red blood cells，HBC)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、白蛋白(albumin,ALB)和前白蛋白(prealbumin,PA)等血液生化指标检测。

2 结果

2.1 留观患者的营养状态 留观当日，84例患者中有55例存在营养不良，占65.5%。离开观察室当日，有73例患者存在营养不良，占86.9%。

2.2 留观患者血液生化指标的变化 留观室当日及离开观察室当日，留观患者在HBC、Hb、ALB、PA等血液生化指标上的差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表1 留观患者血液生化指标的变化

3 体会

急诊留观患者一般年龄较大、发病急、进展迅猛、病情危重[2]。张明玺等[5]报道，留观老年患者营养不良的患病率高达62.25%，远高于具有独立生活能力的社区老人。本院留观者在进入留观室时，经营养评估发现，营养不良者占66.7%，而出院时高达到86.9%；其血液生化指标也表明，留观期间HBC、Hb、ALB和PB均有不同程度的降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)，提示留观期间患者的营养状况持续下降，蛋白合成能力降低、分解能力增强。若不采取营养强化措施，将影响预后。因此，应当引起医护人员，特别是营养科和急诊护士的足够重视。

近年来，随着社会对医院营养科建设的重视和临床营养质量评估定期开展，我国住院患者的营养干预和营养治疗的水平有了明显提高；加之，肠内和肠外营养的积极应用，有效改善了患者的预后[6]。但急诊留观室是医院的一个特殊科室，其收治的患者不同于住院患者，带有临时救治的过渡性质，很少进行营养评估并采取积极的营养干预措施。但老年人常因基础疾病，导致其在入院时已经发生营养不良；加之，由于医院床位持续紧张和住院难度的增加，该类患者滞留在留观室的时间也在延长。患者因疾病本身的原因和留观室的环境因素，从而导致其营养状况进一步恶化。这与本研究显示结果一致。

因此，我们建议对于所有留观患者，特别是重病和老年患者在进入留观室的当天，即应当进行营养不良风险的评估。根据评估的结果进行分类，对于已经存在营养不良和营养不良风险较高者，应当加强营养支持的力度，改善营养状况。目前，营养评估的方法主要有简易营养评价法及简易营养评价精法、主观全面营养评价法和欧洲营养不良风险调查方法等[7]，这些评价方法各有优缺点，但是只要医护人员正确掌握其要领均可比较准确的评价患者的营养状况。所以，就要求留观科室的相关人员要有营养评估的意识，并建立骨干医生和护士为核心的营养评估小组，进行统一培训，以提高评估水平。

在及时并准确实施营养评估的基础上，采取积极的干预措施是纠正营养不良、阻止营养状况进一步恶化、改善预后的关键。众所周知，老年患者营养不良的加剧，不但降低患者的生命质量，而且会严重影响其结局和康复[8]。因此，探明导致不同患者营养不良并加剧的原因，并采取有针对性的营养强化措施对于改善患者的转归和结局具有重要的意义。

老年患者在留观期间营养状况进一步恶化的原因是多方面的，其中能量和营养素摄入不足是主因，其次是由于发病期间因应激、感染、发烧等因素而导致的高代谢分解状态，加速了机体的消耗。因此，医护人员要根据营养评估的结果，先将患者分为营养尚可者、营养状况一般者和明显营养不良者，再结合患者的疾病严重程度和消化系统的功能，制定正确的营养支持方案，包括营养支持的路径、每日能量和各种营养素(特别是优质蛋白和维生素及矿物质)的供给量，从而进行主动的营养干预和营养支持[7]。在营养路径的选择方面，可参考《临床诊疗指南:临床营养科分册》[9]和欧洲临床营养和代谢学会发布的《临床营养的定义和术语的指南》[10]。对能正常进食者，尽量经正常途径进食；不能正常进食者，可尽早通过鼻饲进行肠内营养支持。肠内营养制剂的选择主要取决于患者的胃肠道功能和疾病禁忌证。对胃肠道功能较好者，可选择匀浆膳制剂；对胃肠道功能严重受损者，可选择无渣或少渣特点的要素制剂。对于留观时间较长者，还应当定期对留观期间的营养状况进行评估，并结合血常规和血液生化指标以及患者的进食情况，及时调整营养支持方案，预防和纠正负氮平衡，使其维持在较佳的营养状态，为疾病的康复和预后的改善提供创造良好条件。