儿童血液肿瘤护理工作环境及护士报告照护质量的相关性研究

何梦雪，陆红，沈南平

(1.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 血液肿瘤科，上海 200127；2.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 护理部)

护理工作环境是指护士拥有工作控制圈的支持系统和护士提供护理服务的场所。它不仅是医院管理实践、护理人员配置、工作设计和组织文化的产物，更是保证护理质量的重要前提[1]。由于血液肿瘤患儿病情危重、治疗复杂、病程长、预后差的特点，儿童血液肿瘤护士长期处在高强度、高风险的工作环境中。研究[2-3]显示，具有较佳护理工作环境的医院往往拥有较好的结局，包括护士报告的照护质量。护士报告的照护质量指其主观感知到的护理质量[4-5]。作为复杂系统的多部门协调者和全天候床边照护者，护士在医院照护质量的监测和报告方面起着重要作用。美国宾夕法尼亚大学健康研究中心[5-6]开展的全球护士照护和患者安全调查研究发现，护士报告照护质量为“卓越”的比例越高，该机构病死率、急救失败率越低、患者满意度越高。Stalpers等[5]调查结果也表明，护士报告照护质量与国家卫生保健数据库登记的护理敏感性指标显著相关，护士报告照护质量可成为医院照护质量的有效指标之一。本研究旨在了解儿童血液肿瘤护理工作环境及护士报告照护质量的现状，并探索两者的相关性，以期为儿童血液肿瘤护理人力资源管理及质量改进提供切实证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年4-5月，采取整群抽样的方法选取全国抗癌协会小儿肿瘤专委会护理学组29个会员单位的606名儿童血液肿瘤护士为研究对象。纳入标准：(1)持有有效的执业护士证书；(2)儿童血液肿瘤专科工作年限≥1年；(3)知情同意，自愿参与调查。排除标准：(1)从事部门管理工作的护理人员(包括护理部正、副主任，病区或科室护士长)；(2)调查期间外出进修、休假、或其他原因不在岗者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般人口学资料调查表：由研究者自行设计，内容包括年龄、性别、护龄、科龄、职称、文化程度等。(2)护理工作环境量表(practice environment scale，PES)：由Lake[7]编制的自评式量表，用于测量护士所处医院护理工作环境的特征。本研究采用由王丽[8]等翻译、文化调试的中文版PES量表。该量表包括护士参与医院事物维度(9个条目)、高质量护理服务的基础维度(10个条目)、护理管理者的能力及领导方式维度(5个条目)、充足的人力和物力维度(4个条目)、医院合作维度(3个条目)等5个维度，共31个条目。每个条目均有“完全不同意、不同意、同意、完全同意”4个选项，依次计为1～4分，得分越高表示护理工作环境越好。该量表的Crobach’s α系数为0.91，内容效度为0.94。(3)护士报告照护质量：采用Aiken全球护士照护和患者安全调查项目[6]中护士报告照护质量问题评估护士对照护质量的主观感知结果。护士报告照护质量包括6个项目，分别为“我认为我所在科室的护理质量堪称卓越”、“我所在科室的患儿及家长在出院时已掌握了足够的自护能力”、“我认为我所在科室的护理质量去年退步了”、“我所在的科室发生了给药错误”、“我所在的科室里发生了院内感染”、“我所在的科室里发生了跌落/坠床”。

1.2.2 资料收集 取得29所医院护理部主管的同意后，研究者解释此次调查的目的和意义，并解释问卷填写方法。获得被调查者的知情同意后，当场发放并回收。共发放问卷606份，回收有效问卷606份，问卷的有效回收率为100%。

2 结果

2.1 儿童血液肿瘤护士的人口学资料 共纳入606名儿童血液肿瘤护士。性别均为女性；年龄20～36岁，平均(29.8±5.9)岁； 专业工作年限为1～13年，中位专业工作年限为4.0(1.0，6.3)年；护师或以下512名(84.5%)，主管护师或以上94名(15.5%)；中专6名(1.0%)、大专222名(36.6%)，本科376名(62.0)、硕士2名(0.4%)。

2.2 儿童血液肿瘤护士护理工作环境 儿童血液肿瘤护士护理工作环境得分为31～124分，均值为(88.69±12.61)分。各维度依均值由高至低进行排序，分别为高质量护理服务的基础[(3.04±0.41)分]、护理管理者的能力及领导方式[(2.95±0.49)分]、医护合作[(2.94±0.54)分]、护士参与医院事务[(2.67±0.50)分]、充足的人力和物力[(2.64±0.60)分]。

2.3 不同背景儿童血液肿瘤护士的护理工作环境比较 本研究结果显示，不同工作年限、职称护士对护理工作环境的评价差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

2.4 儿童血液肿瘤护士报告照护质量的现状 45.5%的护士认为“我所在科室的护理质量堪称卓越”；53.1%的护士认为“我所在科室的患儿及家长在出院时已掌握了足够的自护能力”；5.3%的护士认为“我所在医院的护理质量去年退步了”；1.2%的护士认为“我所在科室发生了给药错误”；2.4%的护士认为“我所在科室发生了院内感染”；1.6%的护士认为“我所在科室发生了跌落/坠床”,见表2。

表1 不同人口学资料护士护理工作环境得分的比较分，n=606)

a：与第1层比较，P<0.05

c：与第3层比较，P<0.05

2.5 护理工作环境和护士报告照护质量的相关性 除了“发生给药错误”项目得分与“护士参与医院事物”维度得分相关关系的差异无统计学意义(P<0.05)外，其余护士报告照护质量的各项目得分与护理工作环境总分及各维度得分均呈正相关或负相关(r的绝对值为0.079～0.454，P<0.01)，见表3。

3 讨论

3.1 儿童血液肿瘤护士护理工作环境现状 本研究结果显示，儿童血液肿瘤护士护理工作环境均值为(88.69±12.61)分，处于中等水平，与陈竞萌等[9]对我国181家医院的内科、外科、ICU等科室调查的结果为(99.97～102.84)分、平春霞等[10]对北京3所医院调查的结果(96.25±0.64)分相比较分数较低，但稍高于王丽等[11]对长沙9家医院的结果(86.68±10.58)分。本研究结果显示，儿童血液肿瘤护士护理工作环境中得分最高的维度是“高质量护理服务的基础”、得分最低的维度是 “充足的人力和物力”，这与Shang等[12]对美国282家医院的4047名肿瘤护士调查结果一致。“人力和物力”不仅仅是护理人员的数量，也包括护患比、床护比、专科人才、优质护理模式等[2]。危重复杂病例的增加、新技术的开展，需要重新评估护理人力资源配置。而患儿和家长对健康需求的提高、护理工作内容及范畴的扩大，也大幅提高了护理人力资源需求[13]。除了护理人员数量缺乏，护理队伍在年龄、学历及技术职称方面也未形成合理的人才梯队，加强专科护理人员的培养和发展还任重道远[14]。

表2 儿童血液肿瘤护士报告照护质量的现状[n(%),n=606]

表3 护士报告照护质量和护理工作环境的相关性(r)

a:P<0.01

本研究结果显示，不同工作年限、职称的儿童血液肿瘤护士对护理工作环境的评价差异均有统计学意义(均P<0.05)，这与张艺等[15]的结果相似。分析原因可能为，高年资、较高职称护士的工作范畴已不局限于一线护理，而更多承担团队合作、多学科协调等任务，对充足的人力和物力、参与医院事务、医护合作等有了更高的要求。因此，工作年限长、职称高的护士护理工作环境得分低于低年资、初级职称的护士。而本科学历护士在校读书时对护理工作环境的期望值较高，进入真实临床情景后与期望值的差距较大，导致明显的心理不适应。因此，护理工作环境得分也低于大专学历护士。护理管理者应关注不同背景护士的差异，积极采取有效措施，改善护理工作环境。

3.2 儿童血液肿瘤护士报告照护质量的现状 本研究结果显示，护士报告的“护理质量卓越”的比例高于美国、加拿大、比利时等数据(11.7%～35.7%)[6，16]；护士报告的“护理质量比去年退步”的比例低于美国、加拿大、英国、苏格拉、德国、比利时等数据(17.2%～44.8%)[6,16]；护士报告的“我所在科室发生了给药错误/院内感染/跌落”的比例均低于美国、加拿大和德国的数据(5.1%～19.3%、27.9%～34.7%、15.0%～27.9%)[6]；护士报告的“患儿家长出院时已掌握自护能力”的比例低于英国、芬兰、爱尔兰、荷兰、瑞典、瑞士、苏格兰和德国等数据(56.1%～80.9%)[6, 16-17]。因此，我国儿童血液肿瘤护士报告的照护质量尚可，但在支持患儿及家长自护能力方面稍显不足。作为一种慢性病，血液肿瘤性疾病的患儿及其家人需要在治疗间歇的居家期间独立面对疾病及治疗相关症状和问题。因此，患儿及其家人在出院前掌握自护能力，包括控制症状、遵守治疗程序、解决躯体不适、积极改变生活行为方式等，就显得尤为重要。Harper等[18]对75名癌症患儿及其照护者的纵向调查显示，照护者对疾病的认知水平和照护相关知识的掌握能力直接影响患儿的治疗效果和生活质量。而武艳等[19]、王园园等[20]分别使用现象学方法对白血病患儿照护者进行半结构式访谈，结果均显示，照护者普遍缺乏疾病和治疗的相关信息以及疾病的照护能力。因此，护理人员在制定出院计划中，有必要关注血液肿瘤患儿及家长的信息及技能需求，充分利用已有的卫生服务资源，有针对性地提升患儿及家长知识及照护技能。

3.3 儿童血液肿瘤护理工作环境与护士报告照护质量的关系 本研究结果显示，除了“发生给药错误”项目得分与“护士参与医院事物”维度得分相关关系的差异无统计学意义(P<0.05)外，其余护士报告照护质量的各项目得分与护理工作环境总分及各维度得分均呈正相关或负相关(r的绝对值为0.079～0.454，P<0.01)，即护理工作环境显著影响着护士报告照护质量。这表明护理工作环境越差，护士报告照护质量越差，这与Aiken等[17]研究结果一致。Van Bogaert等[16]报道科室层面的护士报告照护质量与工作环境中的某一维度(如护理管理、医护关系)相关。良好的护理工作环境可激发护士发挥潜能、提升工作满意度，从软性环境和硬件条件上都保证了优质的照护质量。科室和病区作为医院的小单元，是多学科团队提供照护的重要场所，也是护理管理者提升护理质量的最基础单位[21]。Jayawardhaha等[22]的研究表明，开展改善护理工作环境的项目，可获得更好的护理质量。未来护理管理者可从改善护理工作环境着手，深化专业内涵，提升护理质量。

志谢：本研究获得全国抗癌协会小儿肿瘤专家委员会护理学组的29个会员单位及护理团队的支持与配合，特此志谢！