腰椎微创术后深层肌康复护理对腰椎管狭窄症患者的临床疗效研究

田照民，陈红梅，丁宇，朱旭，钟毓贤

(解放军海军总医院 康复医学科，北京 100048)

腰椎微创手术特别是腰椎经皮穿刺椎间孔镜手术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)的迅速发展很大程度上减少了腰椎管狭窄症(lumbar spine stenosis,LSS)患者的手术创伤和术后康复时间，目前得到广泛应用[1-3]。因此，PTED围术期相关的护理研究也得到相应发展，如术前心理护理、翻身训练、术后脑脊液漏等相关并发症的护理观察等内容[4-6]，均对PTED临床护理有一定指导意义。在术后康复护理方面，目前多采用单(双)直腿抬高运动、三点或五点支撑、小燕飞等整体运动肌[7]训练的康复护理方式[8-9]，对脊柱局部深层稳定肌[7]的康复护理关注较少，实际应用效果并不理想，甚至导致部分患者腰痛症状复发或加重[10]。因此，本课题组从普拉提运动项目中筛选并改进了一部分适合PTED术后LSS患者的自我康复训练动作，取得了较满意的临床效果，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2016年5月至2017年5月，采用便利抽样法选取在海军总医院康复医学科暨疼痛诊疗中心收治的48名LSS的患者为研究对象。根据入院的先后顺序，将PTED术后12 h即进行脊柱深层肌康复护理指导的患者设为观察组(24例)，将PTED术后进行常规康复护理指导的患者设为对照组(24例)。纳入标准：(1)症状和体征符合腰椎管狭窄症的诊断标准：腰腿疼痛、酸胀麻木；间歇性跛行；腰椎过伸试验阳性；相应神经节段的肌力及温痛觉减退；跟腱、膝腱反射改变。(2)术前影像学诊断标准: ①中央椎管狭窄: 椎管矢状径为10～12 mm即是椎管相对狭窄，矢状径<10 mm为绝对狭窄；②侧隐窝狭窄: 侧隐窝矢状径≥5 mm为正常，4 mm是临界线，≤3 mm 即为狭窄。(3)接受PTED手术治疗的患者。(4)年龄为80岁以下患者。(5)不伴有严重的心、肺疾病。排除标准: (1)占位或感染性病变导致的椎管狭窄。(2)有严重的脊柱创伤史，脊柱畸形或腰椎管先天性狭窄。(3)伴有颈胸椎疾病导致的脊髓受压神经根病或脊髓或马尾神经病变。(4)各种原因导致的下肢永久性残疾。(5)其他原因不能按期随访者。(6)合并Ⅱ度以上(包含Ⅱ度)的腰椎滑脱症。(7)单纯腰椎间盘突出症患者。(8)L3-4以上节段进行手术者。

1.2 方法 两组患者围术期均行常规护理，主要内容包括：(1)术前向患者说明椎间孔镜的手术流程、手术中的注意事项，告知患者术中需采取的体位，并嘱其提前对体位进行适应性训练。此外，要注意消除患者顾虑，强调椎间孔镜手术的先进性和成熟性，多宣教成功病例，给予患者足够的信心，以利于手术过程中的配合，因为椎间孔镜手术多无需全麻，故术中的配合极为重要。(2)术后重点观察患者的生命体征、切口的渗血、渗液情况、敷料的干燥情况、过敏情况等。一旦出现发热、伤口疼痛加重、红肿等异常，告知患者制动并及时通知医生处理。同时，护士还要进行常规的饮食宣教以保证患者营养供给，并给予常规的踝泵动作指导以预防静脉血栓。

1.2.1 观察组 术后12 h即指导患者进行腰椎深层稳定肌的锻炼方法。具体内容包括：(1)猫驼式动作。患者跪于床面，双手撑于床面，张开距离与肩膀同宽。将头部放松后缓慢低下，同时背部尽量往天花板方向抬高，呈拱背姿势，使得整个背部感受到舒适的牵伸力，维持这种姿势10 s，后再慢慢放低背部，缓慢抬起头并将脖子往前伸，腹部肚脐尽量往地板方向挺，维持10 s。以上动作为1个回合，每次做5个回合，每上、下午各做1次。(2)狮身人面式。患者起始呈俯卧位，双腿伸直并拢，双手伸直放在身体的两侧，然后屈肘，两小臂向前平行伸直，掌心向下贴放在头部两侧的床面上，伴随着吸气慢慢利用上臂支撑力量把头和胸膛尽量抬离床面，前臂仍平放在床面上支撑身体，腹部及下肢贴着床面，双眼看着前上方，维持10 s后缓慢恢复至初始姿势并呼气。以上动作为1个回合，每次做5个回合，每上、下午各做1次。(3)腹肌紧张式动作。患者起始呈仰卧位，双腿自然伸直，双手伸直放在身体两侧，然后抬头向身体一侧做轴向翻身动作的趋势，在一侧肩胛骨快要翻离开床面的时候静止不动，感受到腹部肌肉的持续紧张，保持5～10 s后恢复至起始状态，再向另外一侧完成同样的动作。护士监督患者完成以上康复动作持续至出院，出院后通过微信视频方式进行护理监督，共持续1个月。

1.2.2 对照组 术后采用目前常用的康复护理指导方法。术后12 h保持卧位，并严格按轴线翻身原则进行，嘱患者不能强行独自翻身，避免脊柱扭曲、用力，致腰背部疼痛。下地活动的时间应根据患者恢复情况制定计划，一般术后第1天开始在床上行功能煅练。具体内容包括：(1)直腿抬高训练。患者仰卧于硬板床上，腰部垫一薄枕，双上肢平放于身体两侧。双腿伸直，足背尽量背伸，下肢交替伸直抬起，每次抬高应超过40°，并持续5 s，连续30～50次，3次/d。(2)五点式功能训练。以头枕部、双肘及双脚为支撑点，把腰臀部腾起至最高点，停留3～5 s，放下，休息片刻再进行，3次/d，每次约10 min，并逐渐过渡到三点式功能训练。(3)飞燕式功能训练。术后第3天进行飞燕式功能训练。患者俯卧于硬板床，头、双上肢、双下肢后伸，腹部接触床的面积尽量小，呈飞燕状。保持5～10 s，重复20次/组，2～3组/d。护理监督患者完成以上运动持续至出院。出院后通过微信视频方式进行护理监督，共持续1个月。

1.3 观察指标 (1)疼痛：采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评分[11]评估腰腿疼痛程度，具体操作方法：临床使用时将有刻度的一面背向患者，让其在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据患者标出的位置评估分数。分数为0～10分，分数越高表示疼痛程度越高。分别于术前和术后1个月门诊随诊时，对患者进行评估。(2)腰部症状对日常生活的影响：采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[12]评估患者腰部症状对日常生活的影响。该问卷由疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、社会生活、旅游等问题组成，每个问题6个选项，最高得分为5分，第一个选项为0分，最后一个选项为5分。假如10个问题都做了问答，记分方法是：实际得分/50(最高可能得分)×100%；假如有一个问题未回答，则记分方法是：实际得分/45(最高可能得分)×100%，分数越高表明功能障碍越严重。分别在患者术前及术后1个月门诊复诊时，对患者的腰部症状对日常生活的影响进行评估。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料 两组患者的性别、年龄、病程、外伤史等资料的比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。具有可比性，见表1。

2.2 两组患者的疼痛情况 两组患者术前VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但术后1个月观察组的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

表1 研究对象的一般资料比较

表2 两组患者术前术后的VAS评分分)

a:与术前比较，P<0.05

2.3 两组患者的ODI评分 术前两组患者的ODI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月，观察组的ODI总分及腰腿痛、生活自理能力、坐、站立、睡眠、社会交往活动、旅行等项目评分均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组患者术后1个月的ODI评分均低于术前，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表3 两组患者ODI 评分比较分)

a:与术前比较，P<0.05

3 讨论

腰椎管狭窄症是一种积累性、退变性疾病，不同于腰椎间盘突出症的单纯性病因，其往往由多种退变因素日积月累形成，如小关节内聚增生、黄韧带肥厚、椎间盘突出、上下终板的退变增生等，故患者大多属于中老年人[13]。目前，腰椎康复护理指导动作中的三点支撑、五点支撑、小燕飞[8-9]动作幅度和难点较高，床上训练存在安全隐患，并不适用于中老年患者的早期床上康复训练，并且以上动作均属于强化腰部浅层竖脊肌力量的训练，对腰部深层稳定肌的影响较小，而PTED术后需要强化的正是已经弱化的腰椎深层稳定肌，并不是浅层的整体运动肌[7]；主动直腿抬高训练动作则会牵拉和移动坐骨神经[14-15]，频繁直腿抬高使得PTED术中受到内镜器械“骚扰”的水肿状态的神经根得不到及时的恢复。同时，以上PTED术后自我康复动作在我们临床康复护理指导过程中执行效果也并不理想。普拉提运动是一种舒缓的机能练习方法，常用于健身领域，目前在康复治疗中也已经被广泛运用[16]。普拉提运动的中心点是强调人体“核心”部位训练并强化“核心”肌肉，包括深层稳定肌。因此，从普拉提运动内容中选取了动作轻柔又能够激活腰椎深层稳定肌的动作加入到PTED术后的康复护理指导内容，同时依据人体躯干交互抑制原理[17]进行适当的动作增减。

猫驼式动作式动作和狮身人面式动作均采用了四肢支撑的方式，平衡性较好，运动幅度小，属于脊柱深层稳定肌练习动作[16]，适合中老龄患者床上练习且没有摔倒的护理安全隐患。而腹肌紧张式训练动作则是依据人体躯干交互抑制原理设计的训练动作，利用翻身动作趋势(同时不引起脊柱的轴向运动)中腹肌的紧张抑制伸肌群的紧张(屈肌群紧张时，伸肌群自动放松)，使PTED手术通路中收到穿刺损伤而痉挛的背部伸肌群放松，以避免继发性腰痛症状的发生；关键的是，此项康复动作并不引起腰椎的关节活动度，对于腰椎而言属于等长收缩运动，符合安全康复护理理念。本研究结果显示，术后1个月，观察组的ODI总分及腰腿痛、生活自理能力、坐、站立、睡眠、社会交往活动、旅行等项目评分均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组患者术后1个月的ODI评分均低于术前，差异均有统计学意义(均P<0.05)。这表明腰椎深层稳定肌的康复护理方式能够较好地解决深层肌肉、韧带等软组织问题。其本质是激活LSS患者深层肌肉，缓解PTED穿刺路径中收到刺激的表层肌痉挛，有效解决了PTED难以触及到的椎管外问题，提高LSS患者日常生活活动能力。目前，脊柱微创术后一般无特殊的自我康复运动项目，只是鼓励患者进行下床步行活动。通过本研究中几项简单有效的康复护理项目，一是可以避免患者术后症状复发，改善术后残留疼痛；二是建立患者康复信心，形成脊柱治疗的康复闭环。

本研究重点关注了脊柱深层肌的康复护理动作，但仍存在一些不足。(1)对LSS患者术后日常生活活动精细化康复护理的内容关注较少，如患者刷牙时的姿势应该避免弯腰低头动作、洗脸时需要髋关节屈曲等。这些精细化康复护理的内容可作为进一步需要研究的康复护理内容。(2)本研究选取样本量较小，仍需进一步设计大样本、多中心临床试验以验证有效性。(3)对LSS患者心理问题的康复护理内容不够全面和深入。