临床药师干预骨科大手术患者预防深静脉血栓效果评价

王艳丽，丁 亮，焦 萍，傅若芃，朱 曼（.西安市北方医院，陕西 西安 7004；.长安医院，陕西 西安 7004；.解放军总医院药学部临床药学中心，北京 0085）

深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于静脉回流障碍发生性疾病。血栓形成后，除少数能自行溶解或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干，若不能及时预防和处理，长时间影响患者的生活质量，还有一些病人可能会并发肺栓塞威胁生命。创伤骨科患者伤情多种多样、分型众多，同时可能合并多种静脉血栓栓塞症的风险因素，有报道显示，骨科大手术后DVT的发生率为45% ～ 84%[1-2]。我院骨科手术患者围手术期深静脉血栓预防管理并不完善，每年均有术后出现深静脉血栓病例，为此临床药师抽取我院骨科大手术患者病例，对其深静脉血栓预防情况进行全程干预，规范深静脉血栓预防，降低深静脉血栓发生率。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2016年6月- 2017年5月临床药师干预骨科大手术预防深静脉血栓患者72例，其中股骨干骨折27例，股骨颈骨折45例；年龄50 ～ 60岁4例，60 ～ 70岁17例，70 ～ 80岁23例，80岁以上28例；女性33例，男性39例；住院天数为7 ～ 12 d；有危险因素（参照Caprini血栓风险因素评估，一个患者无论存在多少项风险因素，视为该患者有危险因素）70例，随访至患者出院后3个月，为干预组。该院2015年6月- 2016年5月骨科手术病例75例，其中股骨颈骨折50例，股骨干骨折25例；年龄48 ～ 60岁5例，60 ～ 70岁21例，70 ～ 80岁35例，80岁以上14例；女性37例，男性38例；住院天数为7 ～ 12 d；有危险因素71例，为未干预组，并调取3个月的随访资料。干预组与未干预组两组数据进行对比分析。

1.2 方法

未干预组采用直接调取数据分析。干预组对确定要手术的患者首先排除药物预防的禁忌症，后采取全程干预。干预内容有：1）对所有入组手术患者发生深静脉血栓危险因素分级，按Caprini血栓风险因素评估[3]进行评分，分为低危、中危、高危和极高危四个等级；2）对患者深静脉血栓预防措施进行宣教；3）无物理预防禁忌症的术后患者均给予物理预防；4）调研临床医生对药物预防相关内容的知晓率，参照Caprini血栓风险因素评估指导并给予患者相关预防措施；5）对患者进行健康教育与指导。住院期间动态监测患者D-二聚体，必要时行B超检查，评估患者有无深静脉血栓的发生。术后3个月随访。如发现早期迹象，但无明确诊断深静脉血栓，则不计入发生例次。患者无论发生几次深静脉血栓，均记录为该患者发生深静脉血栓。并与未干预组数据进行对比，评价临床药师干预的必要性和有效性。

1.3 统计学方法

采用SPSS18.0软件对数据进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用独立样本t检验，P ＜ 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料

临床药师为避免分组的差异性，对抽取的干预组、未干预组患者的性别、年龄、手术类型、危险因素、住院天数进行对比，两组患者基本资料无显著性差异（P ＞ 0.05）。患者基本资料详见表1。

表1 干预组与未干预组患者基本资料对比Tab 1 The comparison of basic data between the intervention group and non-intervention group

2.2 深静脉血栓发生率

未干预组75例患者深静脉血栓经B超诊断深静脉血栓发生例数为7例，未经B超诊断深静脉血栓发生例数为2例，总发生率为12.0%。干预组随访3个月，72例手术患者深静脉血栓经B超诊断深静脉血栓发生例数为1例，未经B超诊断深静脉血栓发生例数为1例，总发生率为2.8%，较未干预组下降了9.2%，有显著性差异（P = 0.01）。

2.3 深静脉血栓评估情况

临床药师对入院决定行骨科手术的患者，按照Caprini血栓风险因素评估患者发生深静脉血栓的风险。深静脉血栓评估效果干预与未干预对比结果见表2。由表2可见，干预后患者Caprini血栓风险因素评估率达到100%，较未干预的评估率提高87%。

表2 深静脉血栓评估效果干预组与未干预组对比Tab 2 The comparison of deep vein thrombosis evaluation effect between the intervention group and the non-intervention group

2.4 基础预防措施使用率

基础预防措施包括物理预防和一般预防措施。物理预防措施包括足底静脉泵，间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，一般预防措施包括床上肢体运动操、早期下床活动等。基础预防措施使用率干预与未干预组对比详见表3。由表3可见，临床药师干预后，骨科手术基础预防措施使用率达到100%，较未干预组的87%，提高13%。

表3 基础预防措施使用率干预组与未干预组对比Tab 3 The comparison of the use rate of basic preventive measures between the intervention group and non-intervention group

2.5 药物预防知晓率

临床药师对骨科大手术患者预防深静脉血栓的药物使用进行全程跟踪，针对患者预防药物的禁忌症排除、药物选择、给药时机、用药疗程等方面内容对骨科18名临床医师进行调查宣教。药物预防知晓率干预与未干预组对比结果见表4。由表4可见，临床药师干预后，除预防药物选择方面几乎所有医师知道选择低分子肝素等药物外，其他药物预防相关知晓率较未干预组明显提高（P ＜ 0.05），有显著性差异。

表4 药物预防知晓率干预组与未干预组对比Tab 4 The comparison of the awareness rate of drug prevention between the intervention group and nonintervention group

3 讨论

3.1 骨科手术患者深静脉血栓发生机制

目前深静脉血栓形成有三大要素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。骨科疾病往往同时伴有其中一到两个甚至三个要素。首先，骨科患者因长期卧床、疼痛、手术后肌肉松弛、麻醉导致静脉血流滞缓，下肢静脉血流相对处于淤缓状态。其次，骨折或者骨折手术均可直接或间接导致静脉血管破裂或者损伤。最后，骨科创伤患者多伴有显性或隐性失血，加之机体处于应激状态，可导致机体凝血功能显著增强，血液高凝几乎从患者伤后即刻开始[4]，甚至持续整个围手术期[5]。总之创伤骨科患者伤情多种多样，同时可能合并存在多种深静脉血栓的风险因素。有报道显示，骨科大手术后DVT的发生率为45% ～84%[1-2]。临床药师调研并干预本院深静脉血栓预防等情况，优化深静脉血栓的评估、预防措施，减少深静脉血栓的发生率，降低患者术后并发症。

3.2 静脉血栓风险因素评估

骨科大手术是DVT形成的极高危因素，术中出血、手术导致的深静脉牵拉、止血带的使用、患者高龄、合并心脑血管疾病、既往血栓病史、糖尿病、高脂血症、肿瘤和不良生活习惯（如吸烟）均会增加静脉血栓形成的概率[6]。有文献[7-8]报道，对骨科手术患者展开科学、系统的深静脉血栓风险评估，可有效缩减深静脉血栓的形成概率。因此对接受骨科大手术的患者，根据Caprini血栓风险因素评估结果，采取不同的积极、安全、有效的预防措施。根据表2结果显示，未干预组患者深静脉血栓发生风险评估率并不是100%，医师一般是根据自己的临床经验进行判断。干预组，临床药师与医师共同按照Caprini血栓风险因素制定统一深静脉血栓评估量表，并对每位入院患者进行深静脉血栓风险因素评分，根据不同评分，给予不同干预措施。

3.3 基础预防措施

基础预防措施包括物理预防和一般预防措施。物理预防措施一般包括梯度压力弹力袜、间歇充气加压及足底静脉泵。一般预防措施包括使患者患肢抬高、减轻深静脉回流阻滞、床上肢体运动操、早期下床活动等。国外推荐联合采用药物和机械预防措施对高危患者进行深静脉血栓预防[9]。一项研究表明，单独应用弹力袜即可降低静脉血栓栓塞的发生率，而同时应用弹力袜和药物预防措施可降低静脉血栓的总体发生率[10]。表3中未干预组中部分患者只进行间歇性气压泵预防深静脉血栓，一般措施宣教的内容比较简单，且随意性大。干预组所有术后患者均给予间歇性气压泵物理预防，并对患者进行一般措施一对一宣教，患者执行良好，两组对比有显著性差异。

3.4 药物预防

深静脉血栓药物预防的绝对禁忌症如下：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜室综合征；严重颅脑损伤；血小板低于20×109·L-1；小剂量普通肝素诱发血小板减少症者，禁用小剂量普通肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林。临床药师与临床医师共同学习了药物预防的绝对禁忌症，并对干预的每位患者进行问诊，了解既往基础疾病和用药史，排除药物预防的禁忌症。

预防深静脉血栓的药物品种较多，利伐沙班和磺达肝葵钠已被证明在髋膝关节置换术后预防深静脉血栓是有效和安全的，但因其价格较高，临床一般选择较少。目前指南优先推荐低分子肝素用于骨科大手术静脉血栓栓塞症的预防。侯靖钊等[11]通过对126例老年患者粗隆间骨折手术患者进行随机对照分析显示，应用低分子肝素可降低深静脉血栓的发生率，效果显著，安全性较好。但该药需注射给药，患者出院后依从性较差，且严重肾功能不全为该药的禁忌，长期使用低分子肝素抗凝可导致骨质疏松。干预组临床药师排除低分子肝素的禁忌症，基本认可所有干预患者均可选择低分子肝素作为深静脉血栓预防用药，临床医师对药物选择知晓率较高，干预与未干预组无显著性差异（P ＞ 0.05）。

对于从何时开始使用低分子肝素、使用多长时间才能更有效的预防深静脉血栓目前仍有争论。有文献[12]显示，骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24 h内，预防应尽早进行，但越早进行药物预防，出血的风险也越高。在欧洲，骨科大手术血栓预防一般在术前12 h开始，而在美国和加拿大为了减少出血风险则多在术后12 ～ 24 h开始给予抗凝药物[13]。赵广信等[14]报道的研究表明，术前48 h预防用药的效果远远好于术前24 h、术前12 h、术后12 h用药，且不增加出血风险，使用疗程为术后10 d。宋财[15]报道的结果显示，手术前48 h给予低分子肝素优于术前12 h和24 h，也不增加出血风险，使用疗程为术后10 d。总之，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。临床药师在干预时，综合考虑医院床位周转率及出血的风险，按照指南中推荐延迟手术患者在术前12 h停药，术后12 h给予第一剂低分子肝素，使用的疗程为10 d。

3.5 问诊及健康教育

药师对入院的每位干预患者进行药学问诊，详细了解入院前曾接受的药物治疗、药品不良反应史，尤其是药物过敏史、伴发疾病及药品使用情况，为入院后的药物治疗提供依据，保证治疗的衔接性。术后告知患者使用低分子肝素后，如有牙龈出血、皮肤出血点等异常情况应及时告知医生。药师对术后患者进行了静脉血栓知识的宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作，同时建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。

综上，低分子肝素用于骨科大手术后深静脉血栓预防疗效已经确定，但用药时机及疗程对术后抗凝作用的影响还需要进一步的研究和证实。笔者对我院72例骨科手术患者深静脉血栓预防主要过程进行干预，与以前数据进行对比，干预前后有显著性差异（P ＜ 0.05）。临床药师在骨科查房过程中，不仅关注药学相关内容，也与临床医师共同查阅资料，细化诊疗行为，优化治疗方案，进一步提高患者对治疗的满意度，减少手术后并发症，为患者的健康保驾护航。