医保在医改中发挥基础性作用的实现路径探究

文| 胡海琼 殷 红

医保在医改中所发挥的基础性作用

1.基础性调节杆。医保是患者支付医药费以及医院收入的主要来源技能，对医疗服务起着引导作用，是我国医改发展的基础性调节杆。这是因为，价格是医疗服务消费者进行选择的信号指引，能够引导消费者选择并购买医疗服务。医保通过不同医疗服务部门和医疗服务内容的报销比例、报销差距使得我国基层医疗机构在医疗服务中具有价格优势，促进医疗患者选择基层医疗机构，进而实现分级诊疗。

2.关键性支撑点。医保是我国医改的基石，对医改发展起着重要的支撑作用。具体来讲，完善的医疗保障制度能够为医疗服务需求方提供医疗费用保障，进而使患者具有购买医疗服务的能力，稳定医疗卫生服务需求。并且，医保资金是我国医疗机构的重要资金来源，也是我国医疗机构运行发展的物质基础，能够维持医疗机构的运转，不断提高医疗机构的医疗水平。总之，医保能够有效支撑医疗卫生服务体系的可持续发展。

3.持续性反馈链。医保道德支付、筹资等功能能够有效反馈医改成效。具体来讲，相关部门可以根据医保的筹资费用、参保率、指出方向、费用比重等对医疗服务机构的数量和质量进行监测，进而评价医疗机构服务的使用率以及患者对医疗机构医疗卫生资源的使用情况，进而对医改成效做出客观评价。

医保在医改中基础性作用发挥的关联机制

1.支付机制。医保的基础性作用需要通过支付机制来实现，具体来讲，支付机制是我国医疗服务于医疗连接的重要纽带，也是医疗卫生服务需求方和供给方的沟通桥梁。支付机制不仅能够补偿医疗费用，而且还能够对医疗机构的资源进行优化配置，影响门诊、药品、住院、医生薪酬等内容。同时，支付机制能够通过价格信号为患者的医疗服务选择提供指导，帮助患者理性选择医疗服务，促使医疗机构合理制定医疗服务价格。

2.谈判机制。医保的基础性作用也需要通过谈判机制实现。具体来讲，现阶段，我国已经形成了全民医保制度，而医保也成为我国医疗服务和药品的最大购买者，代表参保人的利益，能够参与我国医疗服务和药品的定价，与药品供应商进行谈判。

3.联动机制。“三医”联动机制是我国医改的重要方式，医保基础性作用的发挥离不开医改联动机制。具体来讲，医保在医改过程中承担了调节药品流通领域与医改领域的作用，能够集中统一支付和采购，有效激活医药资源和医疗资源。

医保在医改中基础性作用发挥的实现路径

1.建立统一的全民参保计划。为充分发挥医保在医改中的基础性作用，我国应积极建立统一的全民参保计划，确保全面参保登记，为我国医改的发展提供信息基础。并且，随着医疗保险全面覆盖的发展，全民参保登记已经成为我国医改发展的必然方向。现阶段，我国已经基本实现了全民医保。而且，在城镇化发展的推动下，我国医保关系转移更加频繁，实施全民参保登记能够形成统一的社保表示和基础数据，避免重复参保的现象，实现医保关系在不同制度之间的转移，进而维护参保人员的权益。

2.完善动态支付机制。在全民医保背景下，医保基础性作用的发挥需要我国在医改过程中积极完善动态支付机制，提高医保获得感。这是因为，支付防止对医疗支出水平、医疗服务质量等有着重要的影响。我国应积极改革现有的支付方式，创新医保支付机制，实施按病种、按人头、按服务项目等多样化的支付模式。并且，医疗保险机构可以根据实际情况对支付方式进行优化组合，加强对医疗费用的控制。

3.建立均衡的谈判机制。均衡的谈判机制是医保基础性作用发挥的重要路径，因此我国应积极建立均衡的谈判机制。为此，我国应积极重视医改过程中各方的利益，主动承担均衡各方利益的责任。为此，医保管理部门应积极参与医疗卫生服务的定价，形成合理的价格机制。并且，医保机构应积极维护参保人员的利益，通过谈判监督医药攻击方的服务，减少不合理、不规范的医疗行为。同时，医保机构应积极完善医疗服务合同，增强医疗服务供给方的竞争。另外，医保机构应积极与药品生产商及医疗机构进行定价谈判和服务谈判，最大限度地保障参保人员利益，均衡参保人员、医疗机构、医保机构、医药提供方等的利益，实现医保和医改共同发展。