胰十二指肠切除术后出血的治疗及影响因素分析

曹子谦，李树营,任 宏,刘海珠

1.陕西省榆林市第一医院普外科(榆林719000 )，2.陕西省榆林市横山区人民医院普外科(榆林719100)，3.西安交通大学第一附属医院肿瘤外科(西安710061)

主题词 胰十二指肠切除术 出血 危险因素 腹腔感染 胰液漏

胰十二指肠切除术(Pancreatoduodenectomy,PD)是治疗壶腹部、十二指肠、胰头恶性肿瘤患者的主要术式，该术式在临床中的应用范围较广，但不免存在一定弊端,如PD手术时间较长，手术创伤较大，并且其术后并发症与病死率较高。随着医疗技术水平的不断进步，以及临床医师手术技巧的不断改进，PD围术期病死率低于5%[1]。胰十二指肠切除术后出血(Postpancreaticoduodenectomy hemorrhage,PPH)是PD术后复杂多变，对患者生命安全造成极大威胁的一种严重并发症[2]。PPH的发生使患者住院时间明显增加，导致住院费用增加，病情严重时可引起死亡[3]。本研究对本院收治的170例行PD术患者的临床资料进行回顾性分析，探讨PPH发生的影响因素及其治疗方法，旨在为临床降低PPH病死率提供一定的依据。

资料与方法

1 一般资料 对2014年1月至2017年12月收治的170例行胰十二指肠切除术(PD)患者的临床资料进行回顾性分析，术后经病理学检查证实为胰腺肿瘤，术前未行放化疗，且未发生远处转移者。其中，男94例，女76例；年龄22～83岁，平均年龄(56.97±9.13)岁。肿瘤类型：壶腹部恶性肿瘤33例，十二指肠乳头肿瘤36例，胰头恶性肿瘤57例，胰腺良性肿瘤44例；伴有糖尿病21例，高血压病27例。通过CT、腹部彩超、血管造影、胃镜检查、手术探查等方法对PPH进行诊断，并明确出血原因。

2 手术方法 标准PD术用于治疗壶腹部、胰头恶性肿瘤者，保留幽门胰十二指肠切除术(Pylorus-preserving pancreatoduodenectomy，PPPD)术用于治疗十二指肠乳头肿瘤、良性肿瘤。胰肠吻合方式包括胰管空肠黏膜对黏膜吻合、胰肠套入式吻合，均通过Child法以进行消化道重建。术后均给予常规胃肠减压、禁食、抑酸、抑制胰腺分泌、预防感染等常规治疗。

3 PPH的临床分级[4]按照患者出血时间和严重程度，其中早期轻度出血为A级，早期严重出血或迟发性轻度出血为B级，迟发性重度出血为C级。其中，早期出血定义为PPH发生于PD术后24 h内，迟发性出血定义为PPH发生于PD术后>24 h；轻度出血定义为术后血红蛋白下降低于30 g/L，无需干预治疗；重度出血定义为术后血红蛋白下降≥30 g/L，合并血压下降、心动过速等临床症状，需临床干预治疗。

示，则用χ2检验、Fisher确切概率法，并采用单因素分析与多因素Logistic回归分析患者发生PPH的影响因素，检验水准为α=0.05。

结 果

1 患者手术情况 170例患者中，行标准PD治疗者98例(57.65%)，行PPPD术72例(42.35%)。170例患者中，平均术中出血量为(417.94±101.35)ml，平均手术时间为(316.97±47.96)min。

2 患者发生PPH的情况及其治疗 170例患者中，出现发生PPH者16例(9.41%)，平均出血量为(824.95±204.95)ml。①出血原因：原因不明6例，原因明确10例；②出血时间：早期出血5例，迟发性出血11例；③出血程度：轻度出血7例，重度出血9例；④临床分级：A级2例，B级8例，C级6例；⑤PPH患者的治疗：A级者(2例)均给予补充血容量等治疗，临床症状明显改善，顺利出院，无围术期死亡的病例。B级者(8例)给予输血、补液，经胃管内注射血凝酶、肾上腺素、冰盐水等药物，采取重症监护等治疗，临床症状明显改善者4例，采取急诊剖腹探查止血1例，胃镜下成功止血1例，微弹簧圈栓塞成功止血2例；患者经治疗后临床症状明显改善，顺利出院，无围术期死亡的病例。C级者(6例)未发生出血点1例，采取输血、补液、抑酸治疗；采取急诊剖腹探查止血3例；微弹簧圈栓塞成功止血2例。C级患者经对症支持治疗后临床症状明显改善2例，死亡4例(其中心跳骤停1例，肺衰竭伴有肝衰竭2例，控制无效的腹腔出血1例)。

3 PPH发生的多因素Logistic回归分析 对上述单因素分析具有统计学意义的指标(血管切除重建、伴有高血压病、术后腹腔感染、术后胰液漏)作为自变量，发生PPH为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果发现，术后腹腔感染、术后胰液漏是患者发生PPH的影响因素(均P<0.05)，见表1。

表1 PPH发生的多因素Logistic回归分析

4 PPH发生的单因素分析 单因素分析结果发现，血管切除重建、伴有高血压病、术后腹腔感染、术后胰液漏是患者发生PPH的影响因素(均P<0.05)，而年龄、性别、胰管引流方式、术式、胰肠吻合方式、术后胆汁漏、伴有糖尿病与PPH的发生均无显著关系(均P>0.05)，见表2。

表2 PPH发生的单因素分析

讨 论

近年来，PPH的发生率已有明显下降的趋势，为5%～10%[5]。本研究中，16例患者发生PPH，发生率为9.41%。若临床未能及时对PPH患者进行干预和处理，则对患者的生命安全极为不利。因PPH发生原因与类型较多，且因患者手术方式、基础疾病、出血发生时间、严重程度等不同，使得患者的临床结局和预后状况亦有差异。据报道，PPH患者病死率为10%～45%[6]。本研究16例患者中，死亡4例，病死率为25.00%。

本研究中，原因不明6例，原因明确10例；早期出血5例，迟发性出血11例。术后早期出血主要是因患者胰腺断端止血不彻底、胃肠吻合口止血不彻底、线结松动而脱落、不合理使用胃肠吻合器而引起，迟发性出血主要是因假性动脉瘤形成、动脉性出血、胃肠吻合口溃疡等引起[7]。对PPH患者的治疗仍是目前临床研究的重要课题，亦是难点之一，目前尚无治疗PPH的金标准。既往研究表明[8]，迟发性出血的PPH患者治疗效果差于早期出血者。分析其原因，可能因PD术后上消化道出血应进行常规胃镜检查，但这对迟发性出血者的诊断效果较差[9]。临床观察发现，早期出血的原因主要为以下两点：一是胰肠、胃肠吻合口出血引起术后早期腔内或腔外出血；二是术野止血不彻底，使得创面渗血，导致腔外出血。对早期出血的PPH患者经保守治疗无效后，应考虑行二次手术治疗。本组早期出血的5例患者中，1例患者经二次手术止血后痊愈。

迟发性出血既包括腔内出血，亦包括腔外出血。迟发性出血的原因主要有腹腔动脉出血、应激性溃疡、吻合口出血等，其中腹腔动脉出血的发生时间较晚，且常见于胃十二指肠动脉根部。有研究提出[10]，迟发性出血的PPH患者治疗策略为先行血管造影检查，诊断是否发生腹腔动脉出血，之后在考虑行手术治疗。另有研究报道[11]，迟发性出血的PPH患者首选诊断方法为血管造影检查，首选治疗方法为栓塞术。本研究中，PPH患者死亡4例，均为迟发性重度出血，多脏器衰竭、无法控制的腹腔出血是患者死亡的主要原因。

既往研究认为[12-13]，由于腹腔感染与胰液漏造成吻合口或血管侵蚀、组织水肿，进而增加PPH发生的风险。另有研究表明[14]，胰液漏是PD术后发生迟发性出血的独立危险因素，而未发生胰液漏者出现迟发性出血的发生率较低，但在迟发性出血者中有75%的患者出现胰液漏。此外，有研究报道[15]，PD患者的总体死亡率为5%，PPH发生率为8%，PPH者死亡率为35%，并且该研究经单因素分析结果发现肿瘤切除不彻底、胰液漏是患者发生PPH的影响因素。本研究经单因素分析结果发现，血管切除重建、伴有高血压病、术后腹腔感染、术后胰液漏是患者发生PPH的影响因素；进一步行多因素Logistic回归分析结果发现，术后腹腔感染、术后胰液漏是患者发生PPH的影响因素。

综上所述，术后腹腔感染与胰液漏是行PD术患者发生PPH的影响因素，迟发性出血的治疗效果差于早期出血，而血管造影栓塞是迟发性出血患者的重要治疗方法。