早期视屏暴露与儿童语言发育迟缓的相关性研究＊

史晓燕，蔡世忠，巫瑛，张郦君，陈艳

(苏州大学附属儿童医院儿童保健科，苏州 215021)

儿童语言发育受生物因素和环境因素的综合影响，尤其是后天语言环境对语言发育的影响起着决定性的作用。婴幼儿期是语言发育的关键时期，良好的语言环境需要家长和儿童积极的互动与应达[1]。然而，随着电视、智能手机、电脑、IPAD等视屏媒体在普通家庭中的不断普及[2]，儿童生后的家庭语言环境也在发生变化。

研究已证实过度电视暴露或长期接触视屏网络游戏对儿童青少年的身心健康会产生不利影响[3，4]。但是，关于多元化视屏暴露环境对儿童语言发育影响的研究却鲜有报道。本研究以语言发育迟缓的婴幼儿为研究对象，通过调查包括多元化视屏暴露因素在内的家庭语言环境，分析不同的环境因素与儿童语言发育迟缓的相关性，为语言发育迟缓儿童的早期干预措施提供一定的理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2016年10月至2017年6月因疑似语言落后在苏州大学附属儿童医院儿保科就诊的儿童为调查对象。由专业人员测定儿童的语言及智能发育水平，语言发育迟缓的诊断标准参照《发育和行为儿科学》及《2～3岁儿童语言发育迟缓筛查标准的建立》[5]，同时排除听力障碍儿、早产儿、各种先天畸形及患有严重器质性疾病的儿童。语言发育迟缓儿童共134例，男童113例（84.3%），女童 21 例（15.7%），男女比例 5.38：1，平均年龄为（30.45±7.27）月。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查 参照国内外相关研究，结合国情，自行设计儿童语言环境调查问卷，问卷内容包括三部分，分别为儿童一般情况、视屏暴露环境以及家庭养育环境。视屏暴露环境的调查采用半结构式问卷的方法，调查儿童在过去一周里平均每天在不同视屏前暴露的时间、接触的视屏种类、内容、视屏暴露的起始年龄等信息。家庭养育环境的调查采用选项的形式，内容包括家长受教育程度、职业类型、家庭人口数、月收入水平、家庭语言种类、语言发育迟缓家族史、家长与孩子的亲子交流等信息。

1.2.2 儿童语言能力及发育水平评估 儿童的语言能力及发育水平评估通过 “儿童神经心理行为检查量表”、“婴幼儿语言发育筛查量表”进行综合评估。“儿童神经心理行为检查量表”由首都儿科研究所编制，是评估0~6岁儿童心理发育水平的诊断性量表，根据大运动、精细动作、适应能力、语言及社会行为这5个能区所得分数与实际年龄的关系计算出各领域的发育商数（development quotient，DQ）。 DQ<70 为低智能，DQ 70~84 为中下智能，DQ 85~114为中等智能，DQ 115~129为中上智能，DQ≥130为高智能。“婴幼儿语言发育筛查量表”是以2005年上海市婴幼儿语言发育常模为基础建立的语言能力筛查量表，主要适用于3岁以下婴幼儿的语言评估。量表内容包括三部分：儿童的语音和语言表达、听觉感受和理解、与视觉相关的理解和表达，其结果以各部分得分及其相当的发育月龄表示。

1.2.3 质量控制 本研究中负责儿童语言及智能评估的医护人员均为有专业测评资格证的医生或护师。问卷调查由经过培训的医护人员向家长说明问卷的调查目的、内容及填写方法。本调查共发放问卷177份，回收有效问卷134份，有效应答率为75.7%。

1.3 统计学分析 采用Excel软件录入问卷数据，导入SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料用（x±s），计数资料用例数（%）进行描述。 采用多因素逐步回归分析方法分析包括视屏暴露因素在内的家庭环境因素与儿童语言发育迟缓的相关性。P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 语言发育迟缓儿童的语言及发育水平分析根据“儿童神经心理行为检查量表”评价标准，语言发育迟缓儿童在五个能区的发育月龄与其生理月龄相比均有不同程度的落后，该结果与上海[6]、厦门[7]等地的研究结果相近。大运动DQ在中等智能水平，适应能力DQ在中下智能水平，精细动作、语言及社交行为DQ均在低智能水平，其中以语言能区的落后最为明显（见表1）。

通过Pearson相关分析发现，儿童语言DQ（49.16±13.65）与“婴幼儿语言发育筛查量表”中语音和语言表达原始分（11.04±4.56）、听觉感受和理解原始分（10.79±2.68）、与视觉相关的理解和表达原始分（11.58±1.70）、语言筛查量表总评分（33.46±7.16）均存在显著正相关，r值分别为 0.591、0.479、0.332、0.626（P 均<0.01）

2.2 语言发育迟缓儿童视屏暴露情况分析

2.2.1 不同视屏媒体的暴露时间及暴露人数 通过调查电视、手机、IPAD、电脑这四种视屏媒体的暴露时间及暴露人数，发现在语言发育迟缓儿童中，视屏总暴露时长达（118.79±99.89）min/d。四类视屏媒体的暴露比例从高到低依次为电视、手机、IPAD、电脑，平均每天暴露时间从多到少依次为电视、电脑、IPAD、手机（见表 2）。

表2 不同视屏媒体在语言发育迟缓儿童中的暴露情况

2.2.2 视屏暴露的起始月龄、最早暴露的视屏类型及暴露媒体数量 在134例研究对象中，视屏暴露的起始月龄平均为（11.57±5.32）个月，其中6月龄以内就有视屏暴露的共31例（23.1%）。47.0%的儿童最早暴露的视屏类型是电视，而手机、IPAD、电脑等新型视屏媒体占到了儿童最早暴露视屏类型的53.0%。针对儿童每天接触的视屏媒体数量，仅有1例家长反映尚未接触任何视屏媒体，平均每天接触1种视屏媒体的22例（16.4%），接触2种视屏媒体的69例（51.5%），接触3种视屏媒体22例（16.4%），接触4种视屏媒体的20例（14.9%）。

2.2.3 视屏暴露内容 对电视暴露内容的调查结果发现，儿童看动画片的比例最高，共109例（81.3%），早教类节目24例（17.9%），音乐类节目23例（17.2%），广告15例 （11.2%），娱乐节目6例（4.5%）。

2.3 语言发育迟缓儿童家庭亲子交流时间分析对语言发育迟缓儿童家庭亲子交流时间的调查发现，母亲与孩子对话时间“<2h/d”的家庭占38.8%，“2~4h/d”占 35.1%，“>4h/d”占 26.1%，；父亲与孩子对话时间“<2h/d”的家庭占 67.2%，“2~4h/d”占 23.1%，“>4h/d”占9.7%；家长给孩子讲故事时间“<0.5h/d”的家庭占 61.2%，“0.5~1h/d”占 32.8%、“>1h/d”占 6.0%。

2.4 线性回归分析（见表3）

2.4.1 单因素线性回归分析 以儿童语言DQ值设为因变量，将19项家庭语言环境因素设为自变量进行单因素分析。数值型自变量如下：每日看电视时间、看手机时间、看IPAD时间、看电脑时间、每日视屏暴露总时间、每日接触的视屏媒体数量、视屏暴露的起始月龄；非数值型自变量如下：母亲与孩子的对话时间（“<2h/d”、“2~4h/d”、“>4h/d”）、父亲与孩子的对话时间 （“<2h/d”、“2~4h/d”、“>4h/d”）、给孩子讲故事时间（“<0.5h/d”、“0.5~1h/d”、“>1h/d”）、父母语言发育迟缓家族史（“有”、“无”）、家庭人均月收入 （“<2000 元”、“2000~4000 元”、“4000~6000” 元、“>6000 元”）、 家庭语言种类（“1种”、“2 种”、“3 种”、“>3 种”）、 家庭人口数（“<3人”、“3 人”、“4-5 人”、“>5 人”） 父母亲职业 （“无业”、“自由职业”、“全职工作”）、 父母亲文化程度（“小学及初中”、“高中或中专”、“大专”、“本科及以上”）。结果有统计学意义的项目为6项：视屏暴露起始月龄（t=4.722）、看电视时间（t=-3.951）、看手机时间（t=-2.632）、每日视屏暴露总时间（t=-4.665）、讲故事时间（t=3.022）、母亲与孩子对话时间（t=3.693），P 值均<0.05。

2.4.2 多因素线性逐步回归分析 对单因素分析中有统计学意义的6个自变量进行多因素线性逐步回归分析后发现：视屏暴露起始月龄越小 （t=3.743），每日视屏暴露总时间越长（t=-3.547），母亲与孩子的对话时间越短（t=2.877），则儿童的语言DQ值越低，P值均<0.01。

3 讨论

表3 家庭环境因素与儿童语言DQ值的回归分析

3.1 视屏暴露低龄化现象明显，是影响儿童语言发育的重要危险因素 随着经济发展，电视、智能手机、IPAD、电脑等视屏媒体在普通家庭中的使用已很普遍。尤其是近些年针对婴幼儿的视屏媒体被不断开发，婴幼儿期视屏暴露的比例越来越高[8]。来自不同国家和地域的研究均显示，婴幼儿观看视屏的现象已是相当普遍[9，10]。2013年一项来自我国8个省及自治区的多中心研究显示，2岁以上儿童看电视的比例达93.2%，4个月龄婴儿看电视比例也已高达31.1%[11]。

本研究通过对134例语言发育迟缓儿童的视屏暴露情况调查也同样发现，电视、手机、IPAD、电脑在婴幼儿中均有不同程度的暴露，且视屏暴露低龄化现象明显，视屏暴露的起始月龄平均为（11.57±5.32）个月，最早暴露月龄仅为1月龄，其中6个月龄以内视屏暴露比例达23.1%。多因素回归分析进一步证实视屏暴露的起始年龄越小，儿童的语言DQ值反而越低。这与泰国的一项病例对照研究报道结果一致[12]，该研究发现语言发育迟缓儿童电视暴露的起始月龄比儿童开口说第一个有意义单词的月龄早10个月，而正常组儿童电视暴露的起始月龄要晚于儿童开始说话的月龄。1岁以内就开始接触视屏且每天暴露2h以上的儿童发生语言发育迟缓的风险是正常对照的6倍。这提示越早接触视屏，孩子在较小的年纪就开始暴露在视屏前的时间可能越长，同时也意味着可能会失去更多与家人互动及探索周围世界的机会，从而不利于语言的发展。

3.2 儿童语言能力受视屏暴露总时长的消极影响目前关于视屏暴露时间对儿童语言影响的研究较少，且多数研究仍以电视为主。长时间电视暴露会对儿童的智能、睡眠、注意力以及进食行为产生不利影响[11，13-15]。 Lin 等[16]通过对比 15~35 个月龄经常看电视（平均看电视时间137.2min/d）与不经常看电视（平均看电视时间16.3min/d）的婴幼儿，发现经常看电视的儿童发生语言发育迟缓的风险是不经常看电视的3.3倍。而有关不同类型视屏暴露与儿童语言发育的相关性研究却鲜有报道。本研究调查了多种视屏媒体在语言发育迟缓儿童中的暴露情况，发现高达82.8%的儿童每天会接触2种及以上视屏，且每日视屏暴露总时间长达 （118.79±99.89）min。多因素回归分析证实儿童语言DQ值与视屏暴露总时长成显著负相关，而与视屏暴露数量或单一某种视屏的暴露时间无关，说明不论儿童接触何种类型视屏，暴露总时间过长是导致语言发育迟缓的重要原因。尤其是随着智能手机、IPAD、电脑等新型视屏媒体在家庭中的普及，无形中增加了儿童看电视以外的视屏暴露时间，需引起家长的重视。正因长时间视屏暴露对儿童可能会产生多种不利影响，2011年美国儿科学会发布了关于儿童看电视的指南，并于2016年再度发出声明[17]。该声明指出18个月龄以下的儿童应避免接触除视屏聊天外的其他视屏媒体；18～24个月龄儿童可在家长陪同下观看少量由家长选择的高质量的节目；2~5岁儿童同样需在家长陪同下才能观看每天不超过1h的视屏。我国目前尚缺乏儿童视屏暴露的流行病学研究，也亟待需要制定相关的视屏使用指南。

3.3 视屏暴露影响亲子交流，增进亲子对话有利于儿童语言发育 婴幼儿时期的语言发育尚未成熟，婴幼儿往往不能完全通过语言表达自己的需要和情感，叙述自己的感受和不适，多用哭声来表示[18]。在这个阶段儿童语言能力的发展依赖于家长和儿童积极的互动对话及眼神、表情、手势等非语言信息的交流。而视屏媒体的普及正在改变儿童早期的学语环境，视屏通过动画及语音输出传递信息，儿童与视屏间缺乏表情沟通等非语言信息的交流，也无法互动对话。同时由于专注观看视屏，儿童主动表达的机会减少，与家长的互动时间也相应减少，因此不利于语言的发展。一项长达2年的前瞻性研究显示[19]，在电视前暴露时间越长，儿童主动说话的频率以及父母与孩子对话的频率均会显著下降。Mendelsohn等[20]也发现，经常看电视的婴儿与父母的语言交流是有限的，电视暴露时间越久，父母与孩子间的语言互动也越少。另一方面，有研究通过家庭干预，发现增加抚养人与儿童间的对话轮换数、促进亲子交流，对婴幼儿语言和认知的发育能起到明显的促进作用[21]。本研究通过多因素回归分析发现母亲与孩子的对话时间与儿童语言DQ成显著正相关，这也进一步说明了亲子对话是儿童语言发育的有利因素。但本研究中父亲与孩子对话时间普遍较少，最终未能发现与语言发育的相关性，这又提示在今后儿童语言干预过程中应多呼吁父亲的共同参与，来增加父母与孩子的总对话时间。给孩子讲故事同样也是亲子交流活动，既往有研究认为亲子阅读可以促进儿童语言及认知能力的发展[22]。本研究仅在单因素回归分析中发现讲故事时间与儿童语言DQ值成正相关，但多因素回归分析未发现有统计学意义。考虑到本研究对象仅限于语言发育迟缓儿童，通过问卷选项调查发现讲故事时间“<0.5h/d”的家庭达61.2%，讲故事时间普遍较短，故未能发现研究对象间的显著差异性。