人工肱骨头置换术治疗老年肱骨近端骨折

黄均雄

（广西北海市中医医院骨科 广西 北海 536000）

选取本科2015年4月—2017年3月期间收治的7例NeerⅣ型肱骨近端骨折患者，旨在探讨人工肱骨头置换术的临床治疗效果，现报告如下。

1.临床资料

1.1 一般资料

选取NeerⅣ型肱骨近端骨折7例，其中男3例，女4例，年龄68～86岁，平均（72.4±2.1）岁。致伤原因：跌倒伤4例，车祸伤3例；根据骨折的位置，Neer分型为Ⅳ型。其中4例选用骨水泥Bigliani装配式、头厚度可调的人工肱骨头假体（Zimmer公司生产），此假体为组合式假体，可依据肱骨近端的截骨面形状，选择适宜的假柄的长度和直径。3例用的是北京春立公司产品非组配假体。

1.2 手术方法

采用常规全麻，肩关节前内侧入路后分离并保护头静脉，沿三角肌和胸肌间隙进入，切断肱二头肌端头和喙肩韧带，打开关节囊，暴露肱骨近端骨折和大小结节。术中可见粉碎的肱骨头，大小结节骨分离，肱骨头游离。取出肱骨头及小骨碎片，注意不能为了精细而加重肩袖损害。由小到大逐步扩髓后，安装适宜大小的试模假体，确定后倾角度、假体高度和关节活动度等。置入骨水泥以填充骨髓腔，安装选好的关节假体，后倾30～40º；深度以大小结节能良好复位为准。将大小结节连同肩袖用缝线经假体侧翼上端的固定孔固定于肱骨干，肩关节复位后，修补破损关节囊和肩袖，常规留置胶管引流，缝合切口。

1.3 术后处理

术后第1天开始康复训练，6周内行被动关节康复练习，X线片检查可见重建的大小骨结节愈合即逐渐开展主动活动训练；若骨折愈合不满意，则先被动活动，循序渐进，不可为盲目加快康复训练进展过早开展主动活动，避免引起疼痛和关节功能障碍。康复训练需维持至术后1年。

2.结果

本研究中共随访1～5年，平均随访2年，无失访病例。采用美国肩肘关节医师学会肩关节评分系统（ASES）评定临床疗效：该系统由包括疼痛和生活功能两个维度，各占50%，总分100分。分数越高则表示肩关节功能越好。本研究中，所有患肩术后的疼痛症状均不明显，日常生活能力恢复较好，而外展与上举稍受限，无一例出现明显假体分离、下沉等并发症。

3.讨论

3.1 适应症

复杂肱骨近端骨折的治疗原则是缓解患者的疼痛，并尽快恢复肩关节功能[1]。具体治疗方案需根据骨折粉碎移位、骨折部位血运破坏程度及患者骨质疏松情况来确定。故临床上，需根据术前影像学检查结果并综合考量各方面因素，严格把握人工肱骨头置换术的适应证。

笔者认为，人工肩关节置换术的手术指征为：（1）四部分骨折，尤其是四部分骨折伴有脱位；（2）解剖颈骨折且不能应用内固定者；（3）肱骨头劈裂骨折或压缩塌陷骨折；（4）粉碎性骨折且伴有重度骨质疏松的三部分骨折；（5）患者高龄强烈要求尽早减轻疼痛及生活自理者。

3.2 手术要点及注意事项

3.2.1 麻醉和体位

建议采用全麻。取沙滩椅卧位，采用头架固定头部，将患肩稍悬于床外，上肢消毒后用无菌巾包裹。

3.2.2 手术入路

取肩关节前内侧入路。有两个路径：（1）三角肌与胸大肌间进入；（2）劈开内侧小部份三角肌进入。

3.2.3 假体安装

（1）后倾角 过往研究[2]指出肱骨头假体安装需存在20°～40°后倾角。笔者认为采用人工肩关节置换术之前，应综合患者具体情况选择个性化的手术方案，如患者伴肩关节前脱位及肩关节前方结构损伤，后倾角可增加5°～10°；如伴有肩关节后方结构被破坏，后倾角需减少5°～10°，避免术后肩关节活动障碍或脱位。通过多项报道以及笔者临床经验总结发现，30°左右后倾角在假体安放时较为适宜。

（2）假体高度 若假体安装过高易发生撞击且减小肩关节最大外展角，可能在于上肢外展时肩关节下方关节囊紧张限制了其外展功能。

本研究认为肱骨头假体安装时高度可以这样把握，将骨折后的外科颈残端湾曲部份用咬骨钳完全去除，与插入后肱骨头下缘相贴，就是安装所要求的高度，术后拍片肱骨头假体应高出大结节6～8mm为宜。

3.3 康复训练

第1阶段：术后24h内进行钟摆活动、仰卧位为主的前屈上举和被动外旋训练，应严格按术中记录的活动范围控制活动度。3～4周后可行肩部三角肌的等长收缩练习。

第2阶段：术后6周的X线片检查显示愈合良好，则进行主动活动、抗阻和牵拉训练。患者取仰卧位，进行主动前屈上举，后根据肌力恢复情况逐渐改为直立位的前屈上举训练。可在弹性绷带或拉力器的辅助下进行患肩的内旋、外旋以及牵拉锻炼，帮助恢复患侧肩关节的活动度。

第3阶段：术后3个月在保证患肩关节功能良好恢复的前提下加强训练，旨在最大程度地帮助患肩恢复肌力与活动度。总体的康复训练需维持1年左右。

综上所述，进行人工肱骨头置换术治疗肱骨近端粉碎骨折之前，需严格把握手术指征，根据患者具体情况选择适宜的假体建肱骨的长度以及肱骨头后倾角度，以保证大小结节良好固定促进骨愈合，并在术后配合科学、合理的康复锻炼，有助于关节功能的康复。笔者认为肱骨头假体置换术是目前治疗肱骨近端骨折最简便和有效的方法，尤其是老年想尽早恢复肢体活动者。