2001、2006和2011年北京市三家医院ST段抬高型心肌梗死诊疗情况趁势—China PEACE回顾性急性心肌梗死研究

朱志鸿 李 静 李 希 白雪珂 蒋立新

据北京市统计局数据，截止2016年底，北京市常居人口2172.9万人，其中60岁及以上年龄占16%，心脏病是全市居民排名第二位的死因，其所带来疾病负担和经济负担尤为沉重。急性心肌梗死是心血管疾病常见的急重症，其中ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)所占比例达到80%以上[1-2]。我们通过收集590例STEMI患者的住院信息并进行分析，了解2001、2006和2011年北京市三家医院STEMI住院患者的临床特征、诊疗模式和结局方面的变化趋势，以期探索改善患者诊疗质量和结局的靶点。

资料与方法

1.研究对象 本研究数据来源于China PEACE回顾性AMI研究[3-4]，这是一项覆盖全国31个省的冠心病医疗结果评价研究。本研究协作医院是从具有全国代表的协作医院网络中选取，分别是2家城市医院(均为三级医院)、1家县级医院(区域医疗中心)，并从每家医院采用系统随机抽样方法，抽取3个年份的AMI病历，抽样比例见表1。研究对象为2001、2006和2011三个特定年份接受住院治疗且出院诊断为ST段抬高型心肌梗死(简称STEMI)的患者。通过病历检索获得在上述医院中特定年份出院诊断为急性心肌梗死的患者。检索依据国际疾病分类临床编码(ICD-9编码410.xx或ICD-10编码I21.xx)，若无ICD编码，则检索出院诊断的关键词。从每家医院检索得到的急性心肌梗死住院患者中按照事先设定的比例随机抽取病例。对抽取的病例，采用统一的数据定义，由专人进行集中式病历信息提取[4]。在病历信息提取过程中，随机抽取5%的病历进行质量核查，确保准确率>98%。根据病历记录的出院诊断确定STEMI，对于诊断不明确的，由研究协调中心医生判读心电图确定。本研究协作医院伦理委员会均同意开展此项研究。

2.数据收集及研究变量定义 研究收集数据，包括患者特征、诊疗经过、患者结局等信息全部来自病历记录[4]。对于患者的合并症(高血压、糖尿病和血脂异常等)，研究整合了疾病既往史、出院诊断以及阳性实验室检查结果(血脂异常指TC>5.18mmol/L或LDL-C≥3.37mmol/L，或男性HDL-C<1.04mmol/L，女性HDL-C<1.30mmol/L)三部分信息，以确定患病情况。对诊疗措施的评价均只针对不存在相应禁忌症的适宜人群。中药仅包含用于治疗冠心病的制剂。

表1 协作医院的抽样样本量要求

为排除住院时间随年份缩短的影响，研究选取住院7d内的结局，包括死亡、死亡或因病情危重而放弃治疗(以下简称放弃治疗)，作为评价指标。分析患者结局时，排除了从外院转入和转出至外院的患者，还排除了24h内出院的存活患者(因这些患者很可能未遵医嘱完成治疗)。在分析诊疗情况时，排除了从外院转入或住院时长≤24h的患者。

图1 研究对象

3.统计分析 数据分析过程中使用了SAS软件(9.2版)。对于分类变量报告频数和百分比。对于连续变量报告中位数和四分位间距。在分析患者特征、治疗措施、辅助检查、院内手术操作和结局的变化趋势时，研究基于2001年、2006年和2011年这3个时间点，对二分类变量采用Cochran-Armitage趋势检验，对连续变量采用Mann-Kendall趋势检验。所有统计推断均采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义(所有的P值均为趋势P值)。本研究已完成在临床研究登记平台ClinicalTrials.gov的注册，编号为NCT01624883。

结 果

1. 在3家协作医院中检索2001年、2006年、2011年出院诊断为STEMI病历590份纳入本文分析。3个年份分别为149份、160份、281份(图1)。

2. 研究对象特征 2001年至2011年间，STEMI住院患者年龄呈上升趋势，性别构成无明显变化。心血管危险因素除吸烟、高血压，其他均呈上升趋势。2001年到2011年，发病到入院的中位时间无明显变化(分别为7、24、16h，P=0.0811)。总体而言，不同年份间发病情况变化不明显(表2)。

3. 院内诊疗 共543例患者纳入诊疗措施的分析，其中264例适宜再灌注治疗(发病12h内且无禁忌症)。在这些患者中，总再灌注治疗率在2001年至2011年间无明显变化(趋势P=0.7425)。接受直接经皮冠状动脉介入术(PCI)比例由40.7%上升至62.6%(趋势P=0.0022)，溶栓治疗比例28.4%降低至3.3%(趋势P<0.0001)。氯吡格雷、他汀的使用率呈上升趋势，24h内阿司匹林、β受体阻滞剂使用率呈下降趋势，ACEI/ARB使用率略微下降，硫酸镁使用情况无明显变化，24h内中药使用率明显下降。非急诊PCI比例由10.7%上升至21.1%(趋势P=0.0106)。接受心导管检查比例由52.1%上升至65.2%(趋势P=0.0111)。肌钙蛋白检测率由64.3%上升至87.9%(趋势P<0.0001)，心脏超声检测率由42.9%上升至86.3%(趋势P<0.0001)，肌酐、心肌酶检测率没有明显变化(表3)。

4. 住院时间、7d内病死率、死亡加放弃治疗率分布2001、2006和2011年住院时的中位数由14d下降至10d(趋势P=0.0014)，7d病死率、死亡加放弃治疗率无明显变化(表4)。

讨 论

既往10年间，北京市三家医院的STEMI住院患者不断增多，更多患者得到救治，这与医疗条件的改善密不可分。患者平均年龄有所增加，糖尿病、血脂异常等心血管危险因素不断增多。10年期间PCI技术在三家医院快速发展，溶栓治疗比例急剧下降，由于总体再灌注治疗率没有提高，导致诊疗结局没有改善。急性期药物使用不规范现象明显，如入院24h内阿司匹林、β受体阻滞剂使用率不仅没有提升，反呈下降趋势，值得关注和探究。已被证实对STEMI治疗无效的硫酸镁的使用率没有明显变化[5]。心导管检查、非急诊PCI等院内操作比例大幅度提升，肌钙蛋白、心脏超声等院内检查开展比例明显上升。STEMI患者住院时长明显缩短，与其他同类研究结果一致[6]。患者7d内临床结局无改善。

与全国整体情况相比[3]，①发病后就诊时间长于全国平均水平，且10年间没有缩短。考虑与疾病经济负担、对疾病的认知有密切关系[7]。②诊疗方面，直接PCI治疗率、非急诊PCI治疗率及总体再灌注治疗率及高于全国平均水平。③肌钙蛋白、心脏超声等院内检查率高于全国平均水平。

总而言之，既往十年，在北京市医疗资源投入不断增加的情况下[8]，北京市三家医院的STEMI住院患者总体诊疗质量并无提升，考虑与就诊及时性、再灌注治疗、阿司匹林、β受体阻滞剂等关键药物的规范使用有密切关系。加强民众对STEMI发病症状及救治知识的认知，进一步推广PCI技术，加强临床人员规范诊疗培训是提升诊疗质量的重要措施。本研究协作单位的选择受制于整体研究设计，病例数偏少，无法区分城市医院和乡村医院进行对比分析。但从时间趋势上，能够提示STEMI住院患者特征和诊疗趋势以及进一步改善诊疗质量的靶点。

表2 2001、2006和2011年STEMI患者特征[n(%),M(QR)]

注：b仅针对有相应检查结果的患者

表3 2001、2006和2011年STEMI患者药物治疗及手术操作与院内检查使用情况[n(%)]

注：PCI=经皮冠状动脉介入术；ACEI=血管紧张素转化酶抑制剂；ARB=血管紧张素受体拮抗剂；STEMI=ST段抬高型心肌梗死。b: 仅针对适宜使用该药物的患者(无明确记录的禁忌证)； c: 住院期间使用

表4 2001、2006和2011年STEMI患者住院时间、7d内病死率及死亡加放弃治疗率情况[n(%),M(QR)]

致谢 我们感谢中国牛津国际医学研究中心研究团队和美国Yale-New Haven Hospital Center for Outcomes Research and Evaluation 在研究设计方面的合作贡献, 感谢皮轶、刘佳敏、乌汉、张海波、张丽华、杜雪、关文池、郑昕、郭远林、杨阳、孙颖、王思铭、李丽等参与数据采集。感谢 Harlan M Krumholz, Frederick A Masoudi, John A Spertus, Yongfei Wang, Xiao Xu, Nihar R Desai, Joseph S Ross, Khurram Nasir, Zhenqiu Lin, Shuxia Li, Haiqun Lin等在数据分析方面给与的建议。