66例结节病首发表现与首诊科室回顾分析

张健雄 李云霄 王浩彦

结节病(sarcoidosis)是一种病因不明的影响多器官的肉芽肿样疾病[1]。该病通常表现为双侧肺门淋巴结肿大、肺内浸润、眼部和皮肤浸润，也可累及肝脏、脾脏和涎腺等[2]。结节病的常见临床症状有胸闷、咳嗽等，典型的胸部影像学表现是双侧肺门、纵隔淋巴结肿大，伴或不伴肺内浸润[3]。因临床表现缺乏特异性，诊断需结合临床症状、影像特点及病理检查等方面，并排除其他肉芽肿性疾病，故其临床误诊率和漏诊率较高。为找出结节病的诊断规律，现本文对首都医科大学附属北京友谊医院2002 年1月1日至2017年5月31日,确诊为结节病的66例患者首发表现以及首诊科室分析总结，以提高对结节病的认识和诊断水平。

资料与方法

1.研究对象 收集首都医科大学附属北京友谊医院2002 年1 月1日至2017年5月31日,确诊为结节病的患者66例，其中男性16例，女性50例，年龄31～69岁，平均年龄(51.4±7.5)岁。诊断均符合1999 年美国胸科学会、欧洲呼吸学会制定的结节病诊断标准[4]。全部病例均经组织病理学确诊。病理切片均为2名从事呼吸疾病病理的高年资病理科医师做出诊断。

2.方法 收集本组66例结节病患者的住院病历资料，回顾性总结其临床资料、症状体征、就诊科室、辅助检查及病理结果等资料情况，记录病史不全者则通过电话询问患病诊治经过。

3.统计学方法 计数资料用构成比表示，正态分布计量资料以均数±标准差表示，非正态分布计量资料以中位数(25%,75%)表示。

结 果

1.临床表现 (1)首诊科室：本组病例中患者首次就诊科室以呼吸科(29例，43.9%)和胸外科(22例，33.3%)居多，其余就诊科室还可见于风湿科(7.6%)、肝病科(4.5%)、口腔科(4.5%)、皮肤科(1.5%)、消化科(1.5%)、血液科(1.5%)和眼科(1.5%)等，详见图1。病程初始，误诊为肺炎16例，淋巴瘤4例，肺结核1例，淋巴结炎1例。共误诊22例，误诊率为33.3%。

(2)临床表现 本组病例中，无明显临床症状，体检发现影像学异常的10例(15.2%)；出现呼吸系统症状48例(72.7%)，主要呼吸系统症状表现为咳嗽、咳痰、胸闷、气短、胸痛等，表现缺乏特异性；出现全身症状29例(43.9%)，其中发热14例(21.2%)，最高温度平均(38.2±0.5)℃；体质量减轻15例(22.7%)，体质量减轻范围为2～10kg；除此之外，表现为乏力和盗汗者各为7例(10.6%)和5例(7.6%)；累及皮肤损害13例(19.7%)，其中表现为皮下结节9例(13.6%)；出现眼部症状7例(10.6%)；其余还包括神经系统症状2例(3.0%)和消化系统症状2例(3.0%)，详见表1。

表1 66例病例临床症状

(3)合并疾病 合并肺部感染者7例，其中表现为咳嗽、咳痰者6例，喘憋1例，病程为20～180d，不伴发热6例，伴发热2例，其中1例为纵隔镜术后出现。合并慢性支气管炎者3例，临床表现均为咳嗽、咳痰。合并支气管哮喘2例，其中1例临床表现为持续性喘憋，但不同于既往支气管哮喘发作性喘息的临床表现，后经病理证实为结节病累及肺和皮肤，另外1例为眼结节病，无呼吸道受累。合并隐球菌感染者1例，合并肺粘液腺瘤1例，均为先病理明确诊断结节病后合并发生。

2.辅助检查 (1)行胸X线片检查者33例，提示肺门增宽19例，肺实质改变22例，肺实质结节影10例，单发结节影7例(分布在上肺野2例，中肺野5例)，多发结节影4例，双肺散在分布4例，其中1例表现为上肺分布多、下肺分布少的影像表现。5例伴肺实变(表现为右下肺3例，左下肺1例，双肺1例)。

(2)行胸部CT检查者61例，提示肺门淋巴结增大者56例(91.8%)，其中多发淋巴结增大者49例(80.3%)，单个淋巴结增大7例(11.5%),平均淋巴结大小2.2(1.8,2.6)cm，其中2例可见肿大淋巴结钙化；CT示纵隔淋巴结增大56例(91.8%)，其中多发淋巴结增大者43例(70.5%)，单个淋巴结增大13例(21.3%)；CT示肺实质改变56例(91.8%)，肺实质结节影47例(77.1%)，结节平均大小0.8cm；可累及上中下肺叶，双肺多发结节影18例(29.5%)，其中主要分布在胸膜下5例；其他CT表现还包括胸膜改变、气管改变、胸腔积液核心包积液等。在行CT检查的患者中，行增强CT检查者 29例，1例见肺动脉狭窄，详见表2。

3.病理检查 66例患者行病理检查，其结果均为可见非干酪性肉芽肿。其中气管镜活检25例，阳性19例(76.0%)，淋巴结穿刺16例，阳性16例(100%)，采用纵隔镜活检10例，阳性10例(100%)，胸腔镜活检6例，阳性6例(100%)，采取皮下结节穿刺6例，皮下结节切除4例，阳性率均为100%。采取的其他的病理活检方法还包括涎腺结节活检、肝脏穿刺等，详见表3。其中采取两种方法明确病理的19例。

讨 论

结节病是一种病因不明的可累及多器官的疾病，常表现为双侧肺门淋巴结增大，累及肺、皮肤、眼等器官，以非干酪样坏死性肉芽肿为病理特征[1]。结节病女性多发，国外研究数据提示女性略多于男性[2]，根据国内大样本临床荟萃分析，男女比例为1∶1.6[3]，本组病例中，男女比例为1∶3.28，女性发病率明显高于男性。国外研究统计显示本病好发年龄是25～45岁，女性在50岁后出现第二个发病高峰[5]。本组病例中平均发病年龄为51.4岁，没有<30岁的病例，与国外研究有所不同，考虑不除外不同人种疾病的异质性表现导致。

表2 61例患者胸部CT改变

表3 66例患者获取病理方法

图1 66例患者首诊科室对比图

结节病临床表现无特异性，起病隐匿，张春阳等研究报道30%～60%的结节病患者可无明显的症状和体征[6]。本组病例中72.7%的患者出现呼吸道症状，主要表现为咳嗽、咳痰，少部分患者出现胸闷、气短、胸痛等症状。表现为全身症状的占43.9%，其中出现发热和体质量减轻的患者各占21.2%和22.7%。结节病常见的肺外表现是皮肤损害，且最常见的表现是结节性红斑和冻疮样狼疮[7]，本组研究中，出现皮肤损害的占19.7%，结节病多数表现为皮下结节，主要分布在四肢。

因结节病临床症状缺乏特异性，发病率低于肺结核、肺癌等常表现为淋巴结肿大的肺部病变，诊治中容易被忽视[8]。国内资料显示，该病误诊率可高达63.2%[3]，平均确诊时间为8.5个月[9]。本组病例患者首次就诊时，被误诊为肺部感染、肺癌和淋巴瘤的比例高，考虑与患者首发症状多表现为呼吸系统症状，影像学表现与肺恶性肿瘤伴淋巴结转移、结核、淋巴瘤、间质性肺炎、真菌感染等疾病表现不易区分有关[10-11]。确诊患者为结节病的科室中，呼吸科与胸外科所占比例大，这与无明显症状患者体检发现胸部影像学异常后求医有关。

结节病临床合并疾病以肺部感染多见，但合并肺部感染者的临床表现均为慢性病程，不伴发热等急性炎症表现，考虑其临床表现与结节病相关，为其早期受累表现。合并慢性支气管炎患者3例，且临床表现与慢性支气管炎相似，不易区分症状是否由结节病导致。皮肤结节病、眼结节病、消化系统结节病的临床症状与受累部位有关，与合并疾病无明显关联，可考虑为结节病早期表现。

结节病的肺部影像学表现可多种多样，纵隔淋巴结肿大或两侧肺门淋巴结对称性肿大是胸部受累的典型影像学特征，但部分患者表现并不典型，可表现为肺内结节、毛玻璃影、条索影、小叶间隔增厚、支气管血管束增粗、纤维化、空洞形成等肺部病变或合并胸腔积液、心包积液，这些多样的影像学表现是导致结节病诊治困难的主要原因[12-13]。顾占军等[14]研究提出，不典型胸部影像表现出现在>50岁的患者中占64%。PET/CT对结节病患者疾病的分级、疾病活动程度及治疗结果的评估都十分有价值[15],但国内文献报道比较结节病与淋巴瘤PET/CT SUV值无明显差异性[10]，其不能用于鉴别结节病与淋巴瘤等恶性疾病，由此可以得出病理诊断对于结节病的诊断至关重要。暴军辉等[16]研究指出，多层螺旋CT灌注成像技术对于肺内结节的良、恶性判断有一定临床价值，亦可运用于结节病诊断过程中除外恶性疾病。

病理组织学检查可见非干酪性肉芽肿是确诊结节病的重要依据，本组病例行气管镜活检明确诊断的阳性率为76.0%，淋巴结穿刺、纵隔镜、胸腔镜、开胸手术、皮下结节穿刺、涎腺穿刺、眼部手术、肝穿刺活检阳性率均为100%。比较发现气管镜检查病理活检阳性率较低，国内文献报道对于II、III期结节病患者行气管镜取活检部位>4～5个，以及对于I、II期肺结节病患者运用TBNA和EBUS-TBNA方法可提高检出率，且创伤小、并发症少[17-19]。有肺外受侵时以操作方便、创伤小、阳性率较高的皮肤病灶活检和浅表淋巴结活检推荐为首选确诊途径，可减少病人痛苦，缩短确诊时间[9]。

结节病是一种病因不明的影响多器官的肉芽肿样疾病，临床症状缺乏特异性，出现呼吸道症状较多，也可累及皮肤、眼部、神经系统等。组织学活检证实有非干酪性坏死性肉芽肿为其确诊方法，在病理活检的方法中，以浅表病灶穿刺活检、胸腔镜活检、纵隔镜活检阳性率高。诊断应综合临床表现、影像学特点和病理结果综合考虑，以降低漏诊率、误诊率。