类风湿关节炎中医证型的研究进展

王璞玉 马欣蕾 南亚婷 史红霞 照日格图

【摘 要】 类风湿关节炎属中医学“痹证”范畴，中医辨证论治类风湿关节炎有一定优势。不同类风湿关节炎中医证型在地域分布、民族特点和基因表达之间存在显著的差异，因此，对类风湿关节炎中医证型及其相关因素等的研究对中医治疗有重要意义。

【关键词】 关节炎，类风湿；中医证型；痹证；综述

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以慢性、多关节炎为主要表现的免疫系统疾病[1]。其主要病理表现为滑膜炎症侵犯关节软骨、软骨下骨以及韧带和肌腱，最终造成关节囊和关节软骨的破坏，导致关节的畸形、功能障碍[2]。研究发现，RA在全球范围的发病率为0.1%～1%，在我国的发病率约0.28%[3]。RA多发生于女性，男女比例约为1∶2～4。目前，RA的致病因素、发病机制尚不清楚，大多数研究者认为，RA的发病可能与感染、遗传、性激素等多种因素相关[4-6]。中医辨证论治在治疗RA中占有一定优势，因此，对RA中医证型的研究具有重要意義。目前，各医家对RA有不同的中医辨证分型，研究表明，不同RA中医证型之间在地域分布、民族特点和基因表达之间均存在显著差异。

1 RA的病因病机

RA属中医学“痹证”范畴[7]。《黄帝内经》对痹证有专门的论述：根据邪气偏盛偏衰，将痹证分为痛痹、行痹、着痹；依据邪气伤及不同的脏腑，可分为心痹、肝痹、脾痹、肺痹、肾痹、胞痹、肠痹；依据邪气侵袭人的部位以及季节的不同，可分为筋痹、肌痹、皮痹、骨痹、脉痹[8]。《类证治裁·痹证》中提到：“正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”认为正气不足是发病的基础，而外邪侵袭是发病的基本条件[9]。朱文欣等[10]

通过对多位当代名医治疗RA的文献进行整理、归纳、分析，得出正气虚弱、痰瘀闭阻、病邪侵袭是RA发病主要原因的结论。著名医家焦树德结合RA的特点，将其中医命名为尪痹[11]。何力等[12]提出尪痹的病因是气血失调、营卫失和、正气不足、肝肾亏虚，治疗上补肝肾、和营卫气血、扶正气。刘东升[13]提出痹证为病邪闭阻，风寒湿之邪乘虚入侵人体的结论。盛好[14]认为，痹证为湿热入侵日久，以致疾病缠绵难愈。叶锦夏等[15]通过收集和分析痰瘀证与非痰瘀证RA患者炎症因子水平，发现2组间炎症因子水平和痰瘀积分呈显著相关，认为痰瘀是RA的基本病机之一。邱新萍[16]认为，情志因素在RA的发生、发展和转归过程中具有相关性，因此在治疗RA时应重视气机的调畅。

2 RA的中医辨证分型

《内经》最早将痹病按照病因病机进行分型。《素问·痹论篇》云：“其风胜者为行痹，寒胜者为痛痹，湿胜者为著痹。”“其热者，阳胜，阴少，病气胜，故为痹热。”各代医家也多以此为基础，结合临床对RA进行辨证分型[17]。目前，各个医家对RA的中医辨证分型研究十分广泛。刘维等[18]通过变量聚类的方法对RA不同证型进行分析，最终分为风湿痹阻型、湿热痹阻型、肝肾亏虚型、寒湿痹阻型和肾气虚寒型。张良登等[19]通过收集237例活动期RA患者的临床症状、体征等资料，将与中医辨证分型有关的47个变量的临床数据导入SAS 6.12软件，建立出矩阵，采用变量聚类的方法进行分析，查阅文献并结合各专家的意见，最终将活动期RA患者的中医证型归纳为湿热痹阻型、痰瘀互结型、气虚血瘀型和邪郁壅络型。孙吉友[20]将RA的病因病机概括为六淫邪侵、痰瘀互结和肝脾肾亏虚，将RA的证型分为寒湿痹阻型、湿热痹阻型、肾阴亏虚型、肾阳亏虚型、气虚血瘀型、痰瘀痹阻型、脾虚湿困型和肝肾亏虚型。刘健[21]认为，RA应从三辨来分型：辨寒热、辨气血、辨病位。辨寒热为了辨明病性，寒热通常取决于感邪的性质和患者自身的体质。辨气血是因络脉不足，肝肾亏虚，外邪乘虚而入致发病。辨病位是指RA既可发于全身肌腠关节，也可局限在某一关节或几个关节。鲁丽等[22]采用横断面调查方法，分析201例RA患者的关节畸形、关节肿痛和证型分布的相关性，一般线性模型单变量的结果提示，关节肿痛在肾气虚寒证、痰瘀痹阻证与寒湿痹阻证之间的差异有统计学意义（P < 0.05）；肾气虚寒证与肝肾阴虚证之间的差异也有统计学意义

（P < 0.05）。关节畸形在湿热痹阻证、寒湿痹阻证与肝肾阴虚证、痰瘀痹阻证、肾气虚寒证之间的差异有统计学意义（P < 0.05）；肾气虚寒证与肝肾阴虚证，肝肾阴虚证与痰瘀痹阻证之间的差异有统计学意义（P < 0.05）。研究还表明湿热痹阻证和寒湿痹阻证常见于RA早期，而肾气虚寒证、肝肾阴虚证和痰瘀痹阻证多见于RA中晚期。任建

华[23]通过临床总结分析，将RA分为肝肾不足型、气血不足型、痰瘀阻络型。

3 RA各证型之间的差异

3.1 地域差异 刘维等[24]采用文献研究方法对RA各证型的地域分布特点进行分析。通过对近15年

来RA中医证型相关文献进行回顾，发现总体上RA的实证以痰瘀互结证、寒湿痹阻证和湿热痹阻证多见，虚证常见于肝肾亏虚证和肾气虚寒证。虽然我国各个区域RA证型与全国基本一致，但仍有显著的地域差异。华中地区以寒热错杂证多见，华北地区以湿热痹阻证多见，华东地区常见寒湿痹阻证，华南地区以寒湿痹阻证、肝肾亏虚证和湿热痹阻证多见，东北地区肾气虚寒证较其他地区多见，西北及西南地区以寒湿痹阻证占多数，港澳台地区则以肝肾亏虚证、脾肾亏虚证、寒湿痹阻证最为多见。由此可见，我国不同地域的RA中医证型分布存在明显的差异。古结乃特汗·拜克里木等[25]通过对新疆地区303例RA患者临床资料分析发现，寒湿痹阻证在临床中最为多见。彭江云等[26]对云南地区1120例RA患者的资料分析发现，中医证候表现为痰瘀互结、气血阴阳亏虚和风寒湿热夹杂常见。

3.2 民族差异 陈慕芝等[27]对新疆258例哈萨克族RA患者的临床资料进行统计分析，发现湿热痹阻型最为多见，且患者病情较重，疾病活动度高。陈幕芝等[28]还对新疆地区维吾尔族、哈萨克族、汉族RA患者共496例进行相关指标分析，结果显示，寒湿痹阻证最多，湿热痹阻证和痰瘀痹阻证次之，肝肾阴虚证相对较少；维吾尔族和哈萨克族RA患者较汉族患者更易出现免疫功能

紊亂。

3.3 基因表达差异 赵敏[29]对不同证型RA患者进行基因分析发现，湿热痹阻型、寒热错杂型、肝肾两虚型RA患者分别与健康人相比基因异常表达；并对3组不同证型RA患者之间的基因进行比较，发现3组间均存在显著的基因表达差异。肖诚等[30]通过对RA中医证型判别函数效果评价研究和基因表达差异的研究，发现RA患者和健康人之间的基因表达有差异，不同证型RA患者之间也存在显著的基因表达差异。冯知涛等[31]对RA患者外周血miR-146a、miR-16的表达水平及临床指标与中医证型的关系进行研究，发现风湿夹瘀型RA患者的miR-146a、miR-16表达水平明显高于肝肾亏虚型和健康对照组，但肝肾亏虚型与健康对照组之间的表达水平差异无统计学意义（P > 0.05）。

4 小 结

RA是风湿免疫性疾病中的第一大类疾病，致残率高，其发病机制仍不清楚，中医辨证论治在治疗RA中发挥着重要作用。RA不同中医证型在地域、民族及基因方面存在差异，但研究并不广泛和深入。我国是一个地域广袤，多民族聚集的国家，研究不同地域、不同民族间RA证型的特点，对进一步认识RA起重要的作用。随着基因学的快速发展，基因检测技术在RA的研究中发挥着重要的作用，对RA不同证型基因表达差异的研究仍存在很大的探索空间，为我们研究RA发病机制及病情发展提供理论依据，同时也为RA的治疗提供新的研究方向。

5 参考文献

[1] 施春花，王友莲，付强，等.microRNA-155在类风湿关节炎外周血中的表达及临床意义[J].江西医药，2014，49（11）：1131-1134.

[2] 陈美玲，周学平.类风湿关节炎继发骨质疏松的中药病机探讨[J].风湿病与关节炎，2013，2（4）：42-43.

[3] LI R，SUN J，REN LM，et al.Epidemiology of eight common rheumatic diseases in China：a large-scale cross-sectional survey in Beijing[J].Rheumatology，2012，51（4）：721-729.

[4] KARLSON EW，VAN SCHAARDENBURG D，VAN DER HELM-VAN MIL AH，et al.Strategies to predict rheumatoid arthritis development inat-risk populations[J].

Rheumatology（Oxford），2016，5（1）：6-15.

[5] EPP BOSCHMANN S，GOELDNER I，TUON FF，et al.

Mannose-binding lectin polymorphisms and rheumatoid arthritis：A short review and meta-analysis[J].Mol Immunol，2016，69（1）：77-85.

[6] 赵璐，何东仪.类风湿关节炎病因病机及辨证论

治[J].风湿病与关节炎，2016，5（7）：71-74.

[7] 李满意，娄玉钤.类风湿关节炎的中医源流[J].风湿病与关节炎，2016，5（7）：43-49.

[8] 王文炎，马志毅.类风湿关节炎中医病名的探讨[J].风湿病与关节炎，2017，6（10）：59-61.

[9] 叶霖，王友莲.类风湿关节炎的中西医发病机制综

述[J].江西医药，2017，52（1）：88-91.

[10] 朱文欣，赵国青，何羿婷.当代名医论治类风湿关节炎规律探讨[J].中医学报，2013，28（12）：1925-1927.

[11] 张佳琪.基于焦树德教授治疗类风湿关节炎辨证分型的用药规律探讨[J].风湿病与关节炎，2017，6（12）：33-37.

[12] 何力，沈艳莉.桂枝芍药知母汤治疗活动期类风湿性关节炎临床研究[J].河南中医，2016，36（1）：22-23.

[13] 刘东升.火针治疗急性期寒湿痹阻型类风湿性关节炎的临床研究[D].广州：广州中医药大学，2014.

[14] 盛好.当归拈痛汤治疗湿热痹阻型类风湿性关节炎的临床观察[D].乌鲁木齐：新疆医科大学，2013.

[15] 叶锦夏，陈进春，邱明山.类风湿性关节炎痰瘀积分与炎症因子相关性研究[J].中医药通报，2015，14（6）：51-54.

[16] 邱新萍.浅议情志因素与痹证发生、转归的相关性研究[J].辽宁中医杂志，2013，40（12）：2440-2441.

[17] 徐蕾.类风湿关节炎中医特色疗法[M].北京：人民军医出版社，2015：161.

[18] 刘维，王朝旭，吴沅皞.260例类风湿关节炎患者中医证型聚类分析[J].中医杂志，2016，57（6）：508-511.

[19] 张良登，何庆勇，赵艳，等.基于聚类分析的类风湿性关节炎活动期中医证候分类及其诊断研究[J].中国中医药信息杂志，2009，16（7）：16-18.

[20] 尹通.孙吉友治疗类风湿关节炎经验[J].中医临床研究，2012，4（15）：54-55.

[21] 刘健.风湿病从脾论治研究[M].合肥：安徽科学技术出版社，2014：43.

[22] 鲁丽，吴洋，陈艳林，等.类风湿关节炎中医主要证候分析[J].世界中西医结合杂志，2011，6（6）：491-493.

[23] 张建力.任建华副主任医师运用培补脾肾法治疗类风湿性关节炎经验[J].甘肃中医学院学报，2009，26（3）：1-2.

[24] 刘维，李闯，吴沅皞.类风湿关节炎中医证型地域性分布特征的文献研究[J].中华中医药杂志，2015，3（9）：3349-3352.

[25] 古结乃特汗·拜克里木，巴燕·艾克海提，卫荣.类风湿性关节炎活动期中医证型与免疫学指标相关

性[J].中医学报，2017，32（8）：1551-1554.

[26] 彭江云，狄朋桃，方春凤，等.云南地区类风湿关节炎中医证候研究[J].中国中医药信息杂志，2012，19（7）：15-17.

[27] 陈慕芝，巴哈尔古丽，照日格图.新疆哈萨克族类风湿关节炎中医证候特点分析[J].现代中西医结合杂志，2015，24（22）：2412-2414.

[28] 陈慕芝，孙学斌，巴哈尔古丽·力提甫，等.新疆地区维吾尔、哈萨克、汉族类风湿关节炎患者相关指标分析[J].新疆医科大学学报，2016，39（1）：64-67.

[29] 赵敏.类风湿关节炎中医证型判别函数效果评价及基因表达的初步探讨[D].广州：广州中医药大学，2009.

[30] 肖诚，赵林华，吕诚，等.类风湿关节炎类风湿因子阴性和阳性寒热证候患者外周血CD4+T细胞基因差异表达研究[J].中国中西医结合杂志，2006，26（8）：689-693.

[31] 冯知涛，李娟，任洁.类风湿关节炎患者外周血miR-146a、miR-16的表达水平及临床指标与中医证型的关系探讨[J].热带医学杂志，2011，11（11）：1226-1229.

收稿日期：2018-03-26；修回日期：2018-05-21