以鼻衄为首发症状的抗凝血杀鼠剂中毒1例并文献复习

王宏航 甄海源 梁宁 刘桂媛 李春盛

【关键词】鼻衄；杀鼠剂；中毒

【中图分类号】R595.54 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）08-03--01

抗凝血杀鼠剂中毒以内脏及皮下出血为主要表现，但以鼻衄为首发症状国内未见报道；现报道1例因鼻衄就诊，凝血四项显著异常，无明确毒物接触史，经毒物检测证实为抗凝血杀鼠剂中毒。

1 病例简介

1.1 病史

患者，女，23岁，未婚，个体经营者。因“右侧鼻腔出血约5小时” 于2015年9月15日就诊北京市某医院耳鼻喉科，给予右侧鼻腔填塞及止血治疗无好转并出现口腔血疱、尿血，凝血结果显著异常于2015年9月16日转北京市朝阳医院急诊科。2年前曾患“右侧鼻腔出血”治愈，否认其他特殊病史，月经正常，发病时非月经期。3天因头痛，口服布洛芬缓释胶囊1粒好转。

1.2 入院时查体

体温、血压均正常，全身皮肤未见皮疹及出血点、瘀斑，右侧鼻腔可见血迹，口腔粘膜可见血疱，腹部无明显压痛，肝区、脾区无叩击痛。

1.3 入院后检查

2015年9月16日北京市朝阳医院检查：血常规：白细胞：8.45×109/L，红细胞5.41×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板325×109/L；凝血四项：凝血酶原时间>100秒（参考值9.6～13），凝血酶原活动度、凝血酶原时间比值，国际标准化比值均测不出，活化部分凝血活酶时间：92.6秒（参考值21～34），凝血酶时间、血浆纤维蛋白原均正常参考值范围；D-二聚体定量0.21mg/L FEU（参考值≤0.55）；肝功能：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素均正常；肾功能正常；乙肝表面抗原、丙型肝炎抗体均阴性；尿常规：白细胞500/ul（+++），尿红细胞250/uL（++++），尿蛋白500mg/dl（++++）；尿HCG早孕測定阴性；肝脏及脾脏彩超未见异常。

1.4 诊治经过

入院抢救室后，给予应用维生素K1、血凝酶、输新鲜血浆等对症处理，患者鼻腔出血停止、口腔血疱萎缩，血尿消失。追问病史，无应用抗凝药物史，否认明确毒物接触史，但父母曾在家中投放溴鼠灵，患者发病前几天曾外出进食腊肉、馄饨、肉包，抽血送军事医学院附属医院解放军307医院行毒物检测示溴鼠灵浓度819ng/ml，2015年9月17日转职业病科，继续应用维生素K1解毒并给予保护肝功能等治疗。

1.5 转归及诊断

职业病科治疗12天后，血凝四项较入院时明显好转：凝血酶原时间18.3秒，凝血酶原活动度49.8%（参考值80%～120%）、凝血酶原时间比值1.71（参考值0.80～1.20），国际标准化比值1.64（参考值0.80～1.20），活化部分凝血活酶时间：34.5秒，于2015年9月17日出院，出院诊断：抗凝血类杀鼠剂中毒，院外继续维生素K1治疗。

2 讨论

本病例特点是鼻出血、凝血功能障碍而血小板正常，无明确毒物接触史。对不明原因的出血性疾病，即使表现为单器官或局部出血，也应常规行血常规、凝血四项、肝功能等检查；凝血显著异常的，排除原发性肝脏疾病及血液系统疾病后，需警惕抗凝血类毒物中毒，特别是在进食死动物肉类之后发病的，应高度怀疑食物链导致抗凝血类杀鼠剂中毒，可在诊断性治疗的同时，如有检查条件应及时行毒物检测。

抗凝血类杀鼠剂按化学结构分为以下两类：（1）1，3-茚满二酮类：如敌鼠（diphaeinone） 与敌鼠钠（sodium diphacinone）、氯鼠酮（ehlorophacinone）等；（2）4-羟基香豆素类：如杀鼠灵（warfarin）、杀鼠醚（coumatetralyl）、克鼠灵（coumafury|）、溴鼠灵（brodifacoum）、溴敌隆（bromadiolone）、氟鼠灵（flocoumafen）等[1，2]。该类杀鼠剂中毒机制：凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏初合成时是无活性的前体，从无活性向活性的转变，需要其分子中4～6个谷氨酸残基在γ-羧化酶的催化下进行羧化，生成γ-谷氨酸残基，才具有螯合钙、促进凝血的生物学活性；维生素K是大多数γ-谷氨酰羧化酶的辅酶[3，4]。4-羟基香豆素和茚满二酮两类化合物能抑制肝脏维生素K环氧化物还原酶的活性，阻止维生素K的还原型向氢醌型转化，从而阻碍维生素K的生成，影响凝血因子II、VII、Ⅸ、X的活化，产生抗凝作用[5]；此外茚满酮类化合物的分解产物亚苄基丙酮还可损害毛细血管壁，使其通透性增强，血液易渗出[6]。因这两类化合物对已形成的凝血因子无影响，只有当原有的凝血因子代谢后才起作用，所以中毒后数天才出现凝血时间延长、出血等。

抗凝血类杀鼠剂中毒的特效解毒剂是维生素K1，根据出血程度肌注或静注后静滴，出血好转后逐渐减量，一般连用10～14d，凝血酶原时间与活动度正常后停药；可酌情应用肾上腺皮质激素并同时给予大剂量维生素C；出血严重，可输新鲜血液、新鲜冷冻血浆或凝血酶原复合物，以迅速止血。维生素K3、维生素K4、酚磺乙胺、卡巴克络、氨苯甲酸等对中毒所致出血无效[7]。血液灌流联合维生素K1治疗不但能改善患者症状、降低毒物浓度、缩短治疗时间，而且能明显降低出血的复发率，提高患者生存率[8]。

参考文献

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