类风湿关节炎与血脂异常病因病机的研究进展

何匀曦 陈进春 邱明山

【摘 要】 类风湿關节炎是一种常见的难治性风湿免疫性疾病。在疾病演变过程中，所释放的细胞因子和血浆自由基会参与关节外的炎症损伤，而血脂异常在这一过程中占主要地位。血脂异常与炎症反应互为因果，在体内造成恶性循环，促进动脉粥样硬化的发生，引起一系列心血管疾病，增加类风湿关节炎患者死亡率，故对其进行综述。

【关键词】 关节炎，类风湿；血脂；痰瘀；病因病机；中西医结合；综述

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以滑膜炎为基本病理表现的累及周围关节为主的炎症性自身免疫疾病，伴随疾病的发生发展，最终可出现关节的畸形，造成劳动力丧失[1]。目前有大量研究表明，RA患者心血管疾病发生率及死亡率高于正常人群，约为2倍[2-3]。RA患者常伴有血脂代谢紊乱，而血脂异常是导致心血管疾病发病的重要因素之一[4]。因此，本文将对RA与血脂异常中西医发病机制的研究进行综述。

1 中医对RA的认识

1.1 RA的病因病机 RA属中医学“顽痹”“痹证”等范畴。古人早在《黄帝内经》开始就对“痹证”的病因、证候分类，并对其转归、预后等有详细的论述。《素问·痹论》中说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”此乃外因。对于痰瘀致痹的思想最早可见于《内经》，《灵枢·百病始生》谓：“凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”首次阐明了痰瘀同病的病理现象。据此，后世医家对痹证提出一些新的认识。王孟荣认为，痹证日久未愈可致“痰浊”。《医级·杂病》中董西园在对痹证病因的分析中明确提出：“痹非三气，患在痰瘀。”《临证指南医案》中叶天士认为痹证病因病机为：“痹者……风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血，留注凝涩而得之。”朱丹溪亦曾提出“痰和瘀均为阴邪，同气相求，既可因痰生瘀，亦可因瘀生痰，形成痰瘀同病”的论点。《类证治裁》中林佩琴云：“必有湿痰败血瘀滞经络。”说明风寒湿三邪侵袭人体，血气凝结以致津液停聚，生为痰饮，痰瘀交结内阻，内外合邪最终致痹。现代朱震等[5]通过对RA证型的归纳发现，瘀和痰不仅是痹证病理机制中的重要环节，同时也是疾病发展过程中的重要病理产物。

1.2 RA的中医治疗 现代很多名老中医都认为，RA属于疑难杂症，痰浊、瘀血在病程中起着至关重要的作用。路志正[6]认为，治疗痹证时应注重活血养血，通络化痰，适当佐入蜈蚣、全蝎等动物类药物增加走窜化痰通络之力。焦树德[7]认为，痹证是由湿寒邪风，痰浊瘀血，胶结不化，凝聚不散而成，治疗上应辅以化湿散风，化瘀通络，强壮筋骨。朱良春[8]在痰瘀致病方面有着自己独到的见解，“病邪乘虚袭踞经隧……痰瘀交阻，凝涩不通，邪正混淆，如油人面，肿痛以作”，故临床通过将痰瘀互结作为重要病机指导治疗，疗效显著。李济仁[9]在治疗痹证临床经验中，注重痰瘀之邪，常用益肾清络活血方、加味三妙丸等方，起到化瘀通络之效，增加疗效。

结合历代医家对痰瘀致痹的认识，陈进春总结痰、瘀作为各证型共有的病理变化贯穿于痹证整个演变过程，痰浊瘀血不仅仅是致病因素作用于机体所产生的病理产物，同时又可作为致病因素作用于机体。痰瘀既成，则胶着于骨骱，痹阻经络关节，郁久化毒，损害关节筋骨，终致关节肿胀变形、肢体僵硬。因此，根据痹证各辨证分型的本质及共性，提出痹证的治疗应以疏畅气机、化痰活血的化痰通络为法，且应贯穿于治疗的始终。

2 中医对血脂异常的认识

2.1 血脂异常的病因病机 虽然中医学中无“血脂异常”的病名，但却有大量与之相关的论述，并且根据其临床表现归属于“眩晕”“胸痹”“中风”“痰浊”“血瘀”等范畴。高脂血症最早的描述出现在《内经》的“膏脂学说”，如《灵枢·卫气失常》曰：“人有肥有膏有肉……膏者多气，多气者热，热者耐寒。肉者多血则充形，充形则平。脂者，其血清，气滑少，故不能大。此别于众人也。”[10]清·张志聪《灵枢集注》曰：“中焦之气，蒸津液化，其精微溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏脂丰满。”显然，此处的“膏”“脂”，同西医学所谓的“脂质”基本上是相一致的。纵观古今，认为痰瘀导致“膏脂”比比皆是，正如《景岳全书》曰：“痰即人之津液，无非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之属也，但化得其正，则形体强，荣卫充；而痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎。”唐容川在《血证论》中说：“痰亦可化为瘀。”“血积既久，亦能化为痰水。”《医学正传》曰：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”说明正常的脂质是营养全身的精微物质，但“膏”“脂”若运转失常，则气血运行不畅，津液不能化生，化浊生脂聚痰，浸淫脉道，以致气滞血瘀痰凝，痹阻脉络而发病，滞于营中，浸淫血脉，即成血脉痰浊之患。

2.2 血脂异常的中医治疗 现代医家认为，本病之所以成为疑难顽症，痰浊、瘀血贯穿于疾病的始终，发挥着重要的作用。王绵之[11]行医数十年，总结出本病病机虽错综复杂，但不外乎虚乃脾弱气虚，实即痰瘀气滞，因此在辨证用药的基础上，适当加用通过药理研究证实可以降脂的药物如泽泻、黄芪、山楂等，以及降脂和活血化瘀方药如补阳还五汤、血府逐瘀汤等，可提高疗效。郝子娟等[12]总结RA的病机为痰瘀内阻，遵循痰瘀同治原则在二陈汤、血府逐瘀汤基础化裁而来活血化浊方，能活血化浊，健脾理气，升降兼顾，使血活浊化气行，则血脂方调。张国英等[13]在临床实践中发现，痰瘀互结沉积体内，脉道失柔造成本病，因此，高血脂症多以祛痰化瘀为主要治则。运用健脾祛痰化瘀膏治疗脾虚痰瘀互结的高血脂症，健脾益气，化瘀活血以除痰湿、血虚，使之气血调和、痰瘀得化。高晨等[14]运用祛痰化瘀胶囊治疗血脂异常，通过比较2组患者治疗前后血脂变化发现，痰瘀结滞证候的改善优于对照组，从而提出痰瘀更可导致血脂异常，故立祛痰化瘀之法，为临床治疗血脂异常提供了新的思路。韩丽蓓等[15]将100例血脂异常患者辨证分为5个证型，发现其中以痰浊阻遏证组最多（占23%），气滞络瘀证组最少（占9%），为治疗时可以兼顾体质的调护提供了客观的临床依据。

综上，血脂异常内因为脏腑功能紊乱，致痰浊内生、脉络瘀阻，病性为本虚标实，本虚大多与肝、脾、肾功能失调相关，标实为气机不畅则津液聚而成痰，血运失常而为瘀，终致痰瘀为病，两者相辅相成，瘀则生痰，痰则致瘀，从而结于血脉之中，引起脏腑功能紊乱。总之，痰瘀痹涩是导致血脂异常的根本病机。

3 西医对RA血脂异常病因的认识

3.1 抗风湿药的影响

3.1.1 改善病情抗风湿药的影响 目前临床上治疗RA的改善病情抗风湿药主要是羟氯喹、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等。陈红梅[16]在对老年RA患者的研究中发现，虽然这类药物可以控制病情，但会对血脂水平产生一定的影响。另外有研究显示，处于疾病活动期的RA患者使用该类药物治疗后，其血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）较使用前升高，可能与红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）下降有关[17]。

3.1.2 生物制剂的影响 目前肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂能够有效治疗RA，并对治疗血脂异常有效，已成为当下的一大热点，其中最主要的是英夫利昔单抗[18]。VIS等[19]对69例

RA患者運用英夫利昔单抗治疗6周后发现，总胆固醇水平由基线5.2 mmol·L-1增加至

5.6 mmol·L-1，HDL-C由基线1.47 mmol·L-1变化为1.59 mmol·L-1。另外，POLLONO等[20]发现，使用阿达木单抗治疗RA可见HDL-C明显升高，说明TNF-α拮抗剂可对RA患者的血脂情况造成一定的影响。

3.1.3 糖皮质激素（GCs）的影响 RA患者使用小剂量GCs也许可以降低其血脂水平。BOERS等[21]

发现，在确诊的RA患者中，无论疾病活动如何，总胆固醇（TC）水平仅稍微升高。PARK等[22]研究发现，RA患者经过激素治疗后，如果病情得到有效的控制，则CRP浓度可以降低，此外，TC、HDL-C也随之降低。因此，在RA的活动中，这种血脂异常可以通过GCs的治疗而改变。说明激素的使用可以影响RA患者的血脂水平。

3.2 炎症的影响 RA作为一种自身炎症反应性疾病，炎症因子参与了疾病的整个过程。而关于炎症对脂质代谢的影响，早从1998年开始，可见于FEINGLD等[23]的研究中。RA在发生发展过程中产生的两个重要炎症因子白细胞介素-1（IL-1）、TNF-α，当炎症越高时，它们对肝细胞的损伤越大，而肝脏是合成HDL-C的主要场所，因此进一步降低HDL-C的产生。POPA等[24]通过抗TNF-α治疗2周后，发现患者血液中HDL-C明显升高，说明慢性炎症的发生可能进一步诱发了血脂异常。

3.3 免疫异常的影响 RA患者的免疫介导可以造成脂代谢的变化。抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体是RA目前研究所得的一个最特异性抗体。薛超等[25]对225例住院RA患者研究发现，抗CCP抗体与血清中的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）呈正相关。另外补体C3、C4也与血脂水平有关。尚东亚等[26]发现，高脂血症患者体内的补体C3、C4水平也明显升高，说明血脂与补体C3、C4呈正相关，免疫紊乱也是血脂异常的一个不可抗拒因素。

3.4 维生素D（Vit D）的影响 近几年的研究发

现，Vit D在自身免疫调节中扮演越来越重要的角色。RANGANATHAN等[27]发现，大约30%的RA患者缺乏Vit D。此外，国外研究者通过对2234例患者的研究发现，RA患者缺乏Vit D的风险较非慢性炎症性风湿病（Non-CIRD）增加[28]。GARC?A等[29]通过对加拿大的一些区域性研究发现，6～79岁人群中Vit D水平与三酰甘油、TC、LDL-C呈负相关。其中可能的原因是Vit D激活了Vit D受体，通过增加胆固醇7α-羟化酶（CYP7A1）的表达而调节机体胆固醇的代谢。进而可以进一步论证，Vit D缺乏是RA患者血脂异常的一个重要因素。

4 小 结

综上所述，痰瘀是RA发病的核心病机。闽南地处中国东南沿海，气候潮湿，居民喜食肥甘厚腻，致机体气机郁滞或阳气衰微，不能正常运化水湿津液，滞而为痰，阻碍气血运行，痰浊胶结于骨节脉络；痰湿日久，脾胃运化功能失常，致脾气虚弱，无力运化和布散水谷精微，水湿津液代谢障碍，促进痰浊形成，痰浊黏腻阻滞气血运行，进而引起血瘀，血凝则痰易生，痰瘀相互渗透，相互转化，流窜经络，无处不到，促进机体发生各项异常。因痰致瘀，或因瘀致痰，痰瘀互结，阻滞络脉，也就成了两者的主要病机。西医学方面，RA患者血脂异常常见病因有抗风湿药的影响、炎症影响、免疫异常、Vit D影响等，因此，在临床治疗上关注炎症指标的异常，合理使用激素、生物制剂、抗风湿药，适当补充Vit D，从而进一步减少心血管疾病的发生，降低RA患者心血管疾病的死亡率。

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收稿日期：2018-01-08；修回日期：2018-03-09