刘健教授运用中医药内外合治单元疗法治疗类风湿关节炎学术经验

2018-10-31 09:03孙艳秋文建庭董文哲方妍妍刘健
风湿病与关节炎 2018年7期
关键词:刘健病因病机类风湿

孙艳秋 文建庭 董文哲 方妍妍 刘健

【摘 要】 刘健教授认为类风湿关节炎为本虚标实之证,其中正虚以脾胃亏虚为本,标实以湿、热、痰、瘀等邪互结为主,在中医学基本理论及新安医学学术思想指导下,刘健教授治疗类风湿关节炎采用中医药内外合治单元疗法,且临床常可取得较好疗效。

【关键词】 关节炎,类风湿;病因病机;内外合治;日常防护;刘健

刘健教授是安徽中医药大学第一附属医院党委副书记、主任医师、教授、博士生导师,国家临床重点专科风湿病科、国家中医药重点学科中医痹病学科、国家中医药重点专科风湿病科、国家药物临床试验机构风湿病专业学科带头人,安徽省级学术和技术带头人,安徽省重点学科中医内科学科带头人。

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种慢性全身免疫性疾病[1],对称侵蚀多关节,具有高发病率和高致残率,以滑膜炎和骨的破坏为病理基础,主要表现为关节疼痛、肿胀、晨僵,或者丧失功能,多累及心、肺、血管等组织器官[2]。RA为临床难治疾病,在我国风湿性疾病中,其患病率居第一位[3]。西医临床多用非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、糖皮质激素等治疗,虽有疗效但不良反应明显,而中医药治疗常有较好疗效且不良反应少,对于预后及减少复发也有积极作用。RA属中医学“尪痹”“鹤膝风”等范畴,其中尫痹以病势缠绵不愈为主要表现[4],鹤膝风主要表现为病变关节局部肿胀变形。本文将刘健教授对RA的病因病机认识及中医药内外合治方法简要介绍如下。

1 病因病机

1.1 根本内因——脾虚湿盛 刘健教授认为RA为本虚标实之证,本虚又以脾胃亏虚为主,RA基本病机可概括为“脾虚湿盛,气血不足,痰瘀互结”,而疾病的发展过程则是内外因共同作用的结果。《黄帝内经》曰:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人……必因其虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形。”“正气存内,邪不可干。”“四季脾旺不受邪。”“诸湿肿满,皆属于脾。”《医宗金鉴·痹证总括》曰:“脾虚谓气虚之人病诸痹也。”可见人体禀赋健全,脾气充足是抵抗外邪的关键因素;脾为后天之本、气血生化之源,脾虚可致气血化生匮乏,患者整体可表现为颜面少华、色白、神疲等。若脾虚运化水液功能失职,致运行不利内生湿邪,湿邪凝聚可成痰饮;湿邪、痰饮等实邪阻于脉络影响气血运行,气行迟缓或停滞加重血行不利,血停为瘀阻滞脉道亦添气滞之态,痰浊气滞瘀血相互影响,郁滞于肢体经络,表现为关节肿胀、酸痛,病情缠绵且易反复,日久及络,可致关节畸形,丧失功能[5]。

1.2 重要外因——寒、湿、痰、瘀等邪实互结 “风、寒、湿三气杂至合而为痹”“痹病……气血俱伤,化为败瘀凝痰,混处经络”[6],风、寒、湿、热乃常见痹病外因,痰湿、瘀血是病理产物,亦是重要的内在致病因素。正虚时,邪气易侵且相兼致病,风邪甚时,关节疼痛游走不定;寒邪甚时,关节畏寒冷痛,得温热可缓;热邪偏盛时可见关节红肿灼痛。湿邪可外感内生,外感可因久居背阴潮湿之处或常涉水工作等,内生可因脾胃素来虚弱、饮食偏嗜厚味等,脾胃功能失职,可致水湿运行不利聚于关节,肢体困重肿胀等[7]。内生痰湿、瘀血阻于脉络影响气血运行,与外感淫邪合邪致痹互结难祛,病情缠绵日久,表现为难治性、长期、慢性疾病。

2 中医药内治+外治单元疗法

RA是一种涉及多系统,致病因素诸多,病变程度不一,病理机制复杂的慢性风湿疾病,若是只单一采用某种治法,恐难收良效。刘健教授基于RA“脾虚湿盛”的基本病机,治疗常采用中医药内治+外治单元疗法,即内服中药以健脾化湿为核心同时配合使用外用药物,治疗建立在中医辨证论治之上,内治以口服中药汤剂为主,依据疾病的病因病机及病程时期,祛邪与扶正各有侧重;外治法有汤剂药渣外熏、外洗、外敷,芙蓉膏(院内制剂)外敷,辣椒碱软膏、双氯芬酸二乙胺乳膏外涂,消瘀接骨散(院内制剂)外敷或外泡,骨通贴膏、麝香镇痛膏外贴等,直达病所。

2.1 内服药治疗 刘健教授深入研究中医学理论及新安医学优秀学术思想,总结多年临床实践及科研成果,提出痹病以“正气不足、痰瘀阻滞、血脉瘀阻”为基本病机,并且创立了“益气健脾、化湿通络”的临床痹证治疗体系,基于中医学辨证论治理论,刘健教授对RA患者个体化用药。对于RA正虚、邪实方面,辨证治疗各有侧重。

对于正虚方面,刘健教授注重治脾,多用健脾、实脾、补脾之法,常兼有理气祛湿之法,临床常以参苓白术散、二陈汤等为基础方,常用药物有淮山药、茯苓、薏苡仁、太子参、党参、黄芪、黄精等;刘健教授选取治脾药物搭配使用,如茯苓与陈皮,为健脾药配伍理气药的最常用组合,其他亦常用麦芽与谷芽,山药与薏苡仁,茯苓与车前草等配合使用,临床常可收到健脾、实脾良效。

对于邪实方面,有外感有内生,且邪实较少单独致病,多相互膠结合邪致痹,活动期RA邪实多表现为风寒、湿热痹阻;缓解期多表现为痰瘀阻络。活动期多以防风汤、薏苡仁汤、宣痹汤为基础方加减,缓解期多以桃红四物汤、双合汤为基础方加减,并依据邪实侧重情况,调整用药及剂量;临床常用药物有鸡血藤、桃仁、红花、蒲公英、紫花地丁、青蒿、地骨皮等。常见配合使用药物如知母与黄柏,为清热且不伤阴津的常用组合;青蒿与地骨皮,为清虚热的常用药对;桃仁与红花,为活血化瘀药最常使用的组合,通过精当配伍,可更好发挥药物功效。

2.2 外用药治疗 RA患者关节表现常有疼痛、肿胀、灼热等不适,疼痛、肿胀常为患者最直接的感受,所以在内服中药有效的情况下,尽快减轻疼痛、肿胀症状亦是医者重要的治疗目标,且疼痛得到缓解,最易激发患者治疗疾病的信心以及对医者的信任,故临床常常配合外用药物治疗。

可供选择的临床外用药较多,根据患者病情针对用药,刘健教授外用药选择常采取以下方法:

①中药汤剂药渣是依据病情辨证选药,患者可每晚睡前泡手泡脚,改善机体血液循环,促进代谢。

②急性期患者关节局部红肿、灼热、疼痛较重,主要选用芙蓉膏外敷+双氯芬酸二乙胺乳膏外涂+吲哚美辛栓纳肛方案。因患者日间活动居多,外敷芙蓉膏多有不便,白天多采用双氯芬酸二乙胺乳膏外涂抗炎镇痛,每日3~5次。睡前使用吲哚美辛栓纳肛止痛+芙蓉膏外敷清热消肿;芙蓉膏涂抹厚度约5 mm,纱布外裹,晨起清水洗去即可。急性期关节局部红肿胀痛,皮肤相对敏感,不宜外用骨通贴膏,以防皮肤过敏反应。③缓解期疼痛部位较固定,关节肿胀不明显,常使用双氯芬酸二乙胺乳膏外涂+辣椒碱乳膏交替涂抹,每日3~5次。

④部分患者不愿煎煮中药饮片,多要求选用中药颗粒制剂,故无法外用中药药渣,常用消瘀接骨散改善机体循环,促进代谢。⑤除急性期关节肿胀明显及局部皮肤破损时,余况均可选用骨通贴膏、麝香镇痛膏外用,以祛风散寒通络止痛。临床采用中医药内治+外治单元疗法,较单一用药常能取得更佳治疗效果。

3 日常调护及功能锻炼

在中医学理论指导下,刘健教授临床尤重视疾病未病先防和既病防变[8],即中医学理论“治未病”思想。对于未病健康人群,刘健教授常宣讲宜居住向阳房屋内,屋内要多通风;少食寒凉、辛辣刺激之品,以免损伤脾胃;应常食用健脾祛湿、促消化食物,建议患者选用药食同源类食物,如茯苓、山药、薏苡仁、黄精、山楂等,对护养脾胃大有益处。对于既病患者,刘健教授嘱疾病活动期间饮食宜清淡,多食健脾食材、当季蔬菜和水果等;应减少户外出行,以休息为主。待病情稳定,要适当增添营养,食用稍低热量的猪肉、鸡肉等,配合健脾益气养血中药,如黄芪、当归、茯苓、山药等,使脾健有源,化生气血,促进机体恢复。未病人群要适度关节锻炼,减少易使关节损伤的活动,避免冒雨涉水、长时间单侧肢体负重等;既病患者应以平静休息为主,避免剧烈运动,活动以散步、慢跑为主,寒冷下雨避免外出,天气变化应及时增减衣物,RA患者适度的关节活动及正确的功能锻炼,对于防治疾病进展尤为重要。

4 病案举例

患者,女,41岁,以双肩、双膝疼痛伴畏寒

3年为主诉于2016年3月20日就诊。病程中常伴双侧中指近端指间关节肿胀,间断服用塞来昔布胶囊,纳食减少,睡眠欠佳,大便干小便调,舌质暗红,苔白稍腻,脉细涩。辅助检查示类风湿因子(RF)106 U·mL-1,AKA阳性,红细胞沉降率(ESR)16 mm·h-1,抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体896 RU·mL-1。西医诊断:类风湿关节炎。中医诊断:尪痹,痰瘀痹阻证型。治法:活血化瘀,祛痰通络。处方:黄芪15 g、当归10 g、蒲公英20 g、川桂枝10 g、薏苡仁20 g 、陈皮15 g、茯苓15 g 、淮山药20 g、川厚朴15 g、丹参20 g、桃仁15 g、红花15 g、鸡血藤20 g、威灵仙20 g、海桐皮15 g、杜仲15 g、甘草5 g。7剂,水煎服,每日1剂,早、晚各1次,饭后半小时温服。芙蓉膏每次30 g,每日1次,外用。

2016年3月27日二诊,患者诉用药后双肩、双膝关节疼痛稍减,仍伴有畏寒。前方加泽泻15 g,14剂;加外用双氯芬酸二乙胺乳膏,每日3~4次。

2016年4月3日三诊,患者诉双肩、双膝关节疼痛改善明显,中指近侧指间关节肿胀发作频次减少,守上方,海桐皮增至20 g,继服。

经多次复诊,疼痛甚时加桂枝、海桐皮、威灵仙,双氯芬酸二乙胺乳膏与辣椒碱软膏交替使用;关节肿胀热象明显时,加金银花、连翘,外用芙蓉膏消肿止痛;纳差时加炒谷芽、炒麦芽、建神曲。患者疼痛症状日渐改善,畏寒怕冷明显减轻,相关指标均明显改善。

2017年2月19日十四诊,患者诉因临近过年,过度操劳后,出现右手掌指关节、右腕部、右肩疼痛伴有盗汗。处方:知母15 g、黄柏10 g、青蒿15 g、地骨皮15 g、法半夏15 g、陈皮15 g、猪苓15 g、茯苓15 g、泽泻15 g、车前草20 g、紫花地丁20 g、丹参20 g、桃仁15 g、红花15 g、鸡血藤15 g、路路通15 g、川厚朴15 g、威灵仙20 g,14剂。辣椒碱乳膏外用,每日3~4次。骨通贴膏外用,贴于疼痛关节,每晚使用。在前方基础上加减8个月余,乏力时加黄芪、当归;关节疼痛甚时加豨莶草、伸筋草,外用药交替使用,患者症状明显改善,疼痛大减,生活质量较初次就诊时明显改善。

2017年11月2日二十一诊,患者诉无明显不适症状,刘健教授嘱其继续服药巩固治疗,注意休息、防寒保暖及合理锻炼。

按语:本例患者病程较长,就诊时辅助检查RA相关指标明显增高,结合既往病史、症状、体征可明确诊断为RA,且处于活动期,应积极治疗控制疾病发展。初诊时,疾病虚实夹杂,以痰瘀邪实为主,采用急则治其标的原则,治以活血化瘀、祛痰通络为主。丹参活血化瘀止痛,鸡血藤补血活血通络,桃仁红花配伍增强活血化瘀功效,各药配伍共除脉络瘀阻之态;患者病程日久,且间断服用西药,损伤脾胃,久可损及肝肾。脾虚生湿,湿邪与瘀血常相互影响[9],“瘀血”既是致病因素又是病理产物,而脾虚又是血瘀证产生的重要因

素[10],故补脾健脾实脾治正虚之本,以茯苓、山药、薏苡仁健脾、补脾、祛湿,配伍陈皮、半夏理气祛痰;邪实阻滞脉络日久,结合患者畏寒怕冷症状,治疗需温通经络除阻滞之邪,以桂枝、威灵仙、海桐皮配伍祛风散寒通络;邪实日久可郁而化热,以蒲公英、薏苡仁清郁热;患者病程日久,正气不足,且方中大队祛邪药物,有伤正之弊,以黄芪、当归、杜仲益气扶正、滋补肝肾,最后配以甘草缓和各类药效,全方配伍得当,祛邪不伤正,活血不留瘀。配合外用药,起效迅速,且复查RA相关指标下降明显。后因调护不周,致病情有所反复,可见日常调护对于RA患者病情影响甚大。刘健教授通过内外合治单元疗法治疗RA,起效迅速且效果显著。

5 参考文献

[1] 葛均波,徐永健.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:808.

[2] 朱洁宜,吴鑫宇,周海纯,等.中医药治疗类风湿关节炎的研究进展[J].中医药信息,2015,32(1):115-117.

[3] 郭锦晨,刘健,汪元,等.中医药内外合治类风湿关节炎的研究进展[J].中国临床保健杂志,2016,19(3):329-333.

[4] 潘惠,汪元,陈磊.类风湿关节炎的中医药临床研究进展[J].风湿病与关节炎,2016,5(5):65-69.

[5] 方妍妍,刘健,万磊,等.刘健治疗类风湿关节炎临床经验[J].中医药临床杂志,2017,29(4):477-480.

[6] 刘健,纵瑞凯,许霞,等.基于新安医学理论的中药新风胶囊治疗类风湿关节炎的研究[J].风湿病与关节炎,2014,3(11):5-10,14.

[7] 文建庭,刘健,方妍妍,等.刘健运用健脾化湿、清热通络法治疗类风湿关节炎经验[J].中医药临床杂志,2017,29(9):1409-1411.

[8] 黄旦,刘健.从“治未病”思想探讨类风湿关节炎的防治[J].湖北中医药大学学报,2016,18(2):46-48.

[9] 張少红,陈进春.痰瘀致痹理论在类风湿关节炎中的应用[J].中医药临床杂志,2016,28(10):1387-1390.

[10] 曹永贺,刘健.从脾论治类风湿关节炎的研究概述[J].风湿病与关节炎,2014,3(6):65-67.

收稿日期:2018-04-10;修回日期:2018-06-03

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