冯兴华教授中医治疗类风湿关节炎学术思想概要

孔祥民 孙娜 周晓妍 刘建勤 高玉花 温亚蒙

【摘 要】 类风湿关节炎是致残率极高的风湿免疫疾病，中医手段在类风湿关节炎的治疗领域十分重要，冯兴华教授中医治疗类风湿关节炎的思想很有代表性，主要学术思想有活动期祛邪为主，祛邪不忘扶正；准确把握中医辨证，以辨证为处方纲领；重视中医经典的运用，将各家学说融会贯通等。

【关键词】 关节炎，类风湿；中医；学术思想；冯兴华

冯兴华，主任医师，博士研究生导师。任中国中医研究院广安门医院风湿免疫科主任，中华中医药学会风湿病专业委员会委员，北京中医药学会风湿病专业委员会副主任委员。主要从事中医风湿病的临床医疗与研究工作，擅长治疗多种风湿病。在中医诊治类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）上颇有建树，其经验具有代表性。

RA是以关节肿痛变形为主要临床表现的疾病，也是风湿免疫领域最常见的疾病之一，如果不能及时正确治疗，很容易导致严重残疾[1]。济宁市中医院风湿病科医师多师承于冯兴华教授，2012年

5月，“冯兴华传承工作室”（编号jnmzy201207，

济宁市财政局、济宁市卫生局）在济宁市中医院成立，确立济宁市中医院风湿病科孔祥民等医生与冯兴华教授的师承关系，在几年的跟师学习中，积累了大量的笔记和医案。现将冯兴华教授治疗RA的学术思想概要介绍如下。

1 治疗经验

1.1 活动期祛邪为主，祛邪不忘扶正 RA的中医治则，各家论述很多，以祛邪疏风、扶正益气、活血化瘀等论点为多，都各有成功的案例和相应的理论阐述。冯兴华教授认为，邪气痹阻关节是RA关节肿胀的基本病因病机，所以必须以“祛邪”为首要的辨证处方着眼点，这一点在RA活动期尤其重要。这个“邪”，可以是外感风、寒、湿、热等六淫之气，可以是“痰”“瘀”等病理产物，也可以是外邪入里“内生五邪”。但冯兴华教授观点中的“祛邪”，并未忽略扶正。“扶正”和“祛邪”，常常是并用的，相辅相成的[2-3]。如李士材《医宗必读》所言：“治外者，散邪为急；治脏者，养正为先。”

1.2 准确把握中医辨证，以辨证为处方纲领 冯兴华教授在临床实践中总结RA的辨证论治概要，根据患者临床表现的不同，大致分为风湿痹阻、寒湿痹阻、湿热痹阻、痰瘀痹阻、肝肾不足、气血亏虚等证型。而在实际运用中又考虑有不同证型相兼共存，比如在散寒除湿的方法中用风药为助力、在清热利湿的方法中用益气为助力等。另外，酌情使用活血化瘀药、重视不同阶段的证候变化、用藤类药和虫类药加强治疗力度，都是这个辨证体系的重要补充。

1.3 重视中医经典的运用，将各家学说融会贯通 冯兴华教授有深厚的中医经典功底，尤其精研《内经》并有自己独到的理解。冯兴华教授认为，学好中医基础理论首先要学好《内经》，因为它是中医整体观和辨证论治的思想来源。另外，冯兴华教授的学术思想，还承袭了李杲的脾胃理论、温病学派的学术观点等；他熟谙古代医家的著名方剂，临诊信手拈来，常收到良效。

1.4 对痹证的病因病机有特殊认识 “痹病病因非独外感风寒湿热，肝郁也可致痹”是冯兴华教授的著名学术思想之一。冯兴华教授认为，肝主疏泄，以升发条达为用，肝气郁结则气机不畅、血流瘀滞、阳气不能敷布；而肝主筋，筋失养则生痹痛。在中医中，把肝作为情志的一个枢纽，而在西医学中，也常把RA归为“身心疾病”，其观点不无相通[3-4]。

1.5 “治痹十法”——对痹证的治法有独到的理论体系 疏风、除湿、清热、散寒、活血、化痰、补气、理气、温阳、滋阴是冯兴华教授创立的“治痹十法”，十法各有特点。如疏风法，衍伸出风药能除上半身之湿、能行气通络、能疏肝、能发散郁火等观点；除湿则包括了淡渗、芳香、温阳、化瘀等具体的除湿思路；清热法的思路则有清热消肿、清脏腑热、清热解毒、清热除湿、清热凉血、清退虚热、清热润燥等；散寒法的作用体现在祛风、止痛、通脉等；活血法则借助于行气、补气、清热、散寒等，也有利于消肿；化痰则体现消肿、散结、通络的作用；补气法的思路有补脾益气以祛邪、健脾和胃以祛邪、益气除湿消肿胀、益气固表防外邪侵入、培土生金化痰浊、补气温阳祛寒等；理气法与从肝论治痹证有相通之处，或用疏肝理气，或兼发散郁火；温阳法包括温阳益肾、温阳通络、温阳利水等具体手段；滋阴法常从肝肾的补益入手，常用思路有扶正培本、滋阴降火等[2]。

1.6 合理运用中西药物搭配 冯兴华教授治疗RA，首先基于对RA的准确诊断，然后是中医治法为主，有时也配合西药。冯兴华教授治疗RA所用西药最常选择甲氨蝶呤单用或来氟米特单用，很少选择两种及以上的免疫抑制剂，保证中药主导地位的同时也最大限度地减少了药物不良反应。

2 病案举例

【病案1】患者，女，36岁，2016年3月20日

初诊。患者多关节肿痛2年余，已明确诊断为RA，现服甲氨蝶呤、羟氯喹、洛索洛芬钠等治疗。目前患者仍有多个近端指间关节梭形肿胀、疼痛，并显著晨僵，红细胞沉降率（ESR）53 mm·h-1，

超敏C-反应蛋白（hs-CRP）41.88 mg·L-1。

症见多个近端指间关节红肿热痛，面色黧黑缺少光泽，舌暗红苔薄黄，脉稍涩。治则：祛风除湿、活血清热。处方：羌活10 g、秦艽15 g、防風10 g、当归15 g、薏苡仁30 g、白术15 g、砂仁6 g、黄柏15 g、土茯苓30 g、山慈菇15 g、赤芍15 g、川芎15 g、莪术15 g、金银花30 g、连翘15 g、蒲公英15 g、甘草10 g。水煎服，每日1剂。同时继服原西药。2周后复诊时，患者关节肿痛已显著减轻；守方再用2周，各关节肿胀消失，复查ESR 21 mm·h-1，hs-CRP 3.57 mg·L-1。

按语：本例患者的证型是RA中最常见的，冯兴华教授认为本例患者以风、湿、热3种外邪为主，同时兼有痰和瘀，准确辨证之后，以平中见奇的处方收到了良好的疗效。

【病案2】患者，女，61岁，2017年12月3日

初诊。患者多关节肿痛半年余，既往诊疗中查类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体均高滴度阳性，已诊断为RA，予来氟米特、白芍总苷、雷公藤多苷、醋酸泼尼松等治疗，其中醋酸泼尼松用量達到15 mg·d-1。目前患者双手仍有多个关节痛，尤其双膝关节仍有剧烈肿胀，显著晨僵，ESR 73 mm·h-1，hs-CRP 75.21 mg·L-1。症见双膝关节红肿热痛，双浮髌试验阳性，舌暗红苔白厚，脉滑。治则：益气除湿、活血温通。处方：黄芪60 g、薏苡仁60 g、苍术30 g、厚朴12 g、枳实10 g、陈皮10 g、半夏9 g、牛膝15 g、桂枝10 g、

当归15 g、赤芍15 g、川芎15 g、莪术15 g、蜂房5 g、青风藤15 g、泽泻15 g、甘草6 g。水煎服，每日1剂。同时原西药不变。3 d后，患者双膝关节肿胀已明显减轻，守方不变，并将醋酸泼尼松减至每日10 mg，1周后减至每日5 mg。2周后双膝关节肿痛已完全消失，复查ESR 12 mm·h-1，hs-CRP

6.45 mg·L-1。

按语：本例患者是典型的湿浊下注证，冯兴华教授认为应当益气健脾以除湿，并兼顾瘀血证，用大剂量黄芪益气健脾，大剂量薏苡仁利湿共为君药，并用到活血、温阳、化痰、止痛法，体现出上文提出辨治痹证的各种方法。

【病案3】患者，女，55岁，2017年9月24日

初诊。患者多关节肿痛1年余，在既往诊疗中查RF和抗CCP抗体均高滴度阳性，诊断RA，予来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹、塞来昔布等治疗。现双手仍有多个关节痛，双膝关节肿痛，午后发热37.8 ℃，ESR 55 mm·h-1，hs-CRP 35.17 mg·L-1。

症见双手多个近端指间关节和双侧第二、三掌指关节肿胀，双膝关节肿、痛、热，并膝关节发热，双浮髌试验弱阳性，舌暗红、苔薄黄，脉弦。治则：疏肝理气利湿。处方：柴胡10 g、香附10 g、枳壳10 g、白术10 g、茯苓15 g、当归15 g、薄荷6 g、牛膝15 g、黄柏15 g、萆薢15 g、薏苡仁30 g、苍术15 g、黄芪30 g、威灵仙15 g、赤芍15 g、甘草10 g。水煎服，每日1剂；同时原西药不变。服用1剂后，患者即不再发热；此方连服4周，患者关节痛明显减轻，关节肿胀均消失，复查ESR

15 mm·h-1，hs-CRP 5.70 mg·L-1。

按语：本例患者以肝郁气滞为主，兼有湿热，冯兴华教授认为应当疏肝理气利湿，体现“痹证从肝论治”，事实证明疗效佳。

3 结 语

冯兴华教授长期从事风湿病学临床工作，治疗RA有丰富的经验。2012年以来，冯兴华教授在济宁市中医院带教，形成了大量珍贵医案。2014年冯兴华教授带领我们在济宁市中医院建成了济宁市第一个中医风湿病科，为基层卫生事业发展做出了巨大贡献。本经验总结相对简短，却涵盖了冯兴华教授中医治疗RA的概貌，希望能对同行有所启发。

4 参考文献

[1] 中华医学会.临床诊疗指南·风湿病分册[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[2] 刘宏潇，冯兴华.冯兴华治痹十法[J].中医杂志，2013，54（22）：1905-1907.

[3] 何夏秀，马晓晶，冯兴华.中医药治疗类风湿关节炎辨治思路探讨[J].辽宁中医杂志，2010，37（9）：1701-1702.

[4] 马晓晶，何夏秀.冯兴华教授治疗风湿病学术思

想[J].世界中西医结合杂志，2011，6（8）：654-655.

收稿日期：2018-05-31；修回日期：2018-07-02