脑梗及其诊疗展望

张誉泷

【摘 要】脑作为人体的控制中枢起到重要作用，功能的强大代表能量需求更多，而人体运输养料主要是通过血管，一旦血管堵塞则对于器官的伤害是巨大的，尤其是对于脑等耗氧量大的器官。因此对血管的疏通便显得格外重要。而通过溶栓来疏通血管则是降低患者死亡率和残疾率的最有效手段。

【关键词】神经系统；脑梗死；治疗发展

【中图分类号】R743.33 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2018）13--01

1 脑的功能

1.1 脑的结构

脑是人的重要器官，是人体的中枢神经系统的主要部分，在人的感觉、运动、精神意识和思维活动起重要作用。大脑一般可分为四部分：端脑、间脑、小脑和脑干。端脑作为控制、感觉等高级脑功能的神经中枢是脊椎动物脑神经系统的重要部分。端脑由两个大脑半球构成，半球之间靠胼胝体相连。表层为灰质层，内部髓质中的灰质核团为基底核。间脑居于端脑和中脑之间呈楔形，体积虽小，结构功能复杂。背侧丘脑起到感觉整合传递的作用；后丘脑是听觉、视觉传导通路的中继站；上丘脑与嗅觉、视觉有密切联系；下丘脑是神经内分泌系统和内脏活动的调控中心，能调节体温、水平衡并且合成类促甲状腺激素释放激素、生长抑制素等神经垂体激素。

小脑位于颅后窝，是感觉与运动的重要调节中枢。脑干负责调节呼吸、心跳、血压、消化等，是人的生命中枢。

1.2 脑的高级功能

脑对于人来说有着极器重要的作用，它有许多的功能：它能控制机体反射活动。调节机体活动（大脑皮层），维持身体的平衡（小脑），调节体温、水盐平衡、内分泌，调节呼吸、心血管运动（脑干）等。当你在进行听说读写时，大脑会接收来自于各个器官传导而来的信号，并在大脑皮质进行处理。这时大脑执行的便是语言功能。在左侧大脑半球上，语言中枢可分为：书写中枢；视觉性语言中枢；运动性语言中枢；听觉性语言中枢。这些中枢并不孤立存在，当完成语言功能的表达时便需要位于大脑皮层的有关区域进行紧密的配合。脑拥有记忆和学习功能：它们都是非常复杂的神经活动进程。因为记忆是对所接收的信息的保存和重现的过程，所以可分为感觉性、短期和长期。而学习则是通过不停地接受刺激，从而获取新的信息的过程。人们可以通过学习来刺激脑神经细胞，使记忆得以长时间保存。

2 脑部血管解剖分布及其特点

2.1 大脑血液供应来源

颈内动脉和椎动脉负责对大脑进行血液的供给，颈内动脉供给的血液占大脑血流量的4/5，椎动脉供给的血液占大脑血流量的1/5。颈内动脉从总动脉向上自颈部延伸至颅底，后由颈动脉管进入颅腔，将血液输送到大脑半球的前2/3和间脑。而椎动脉则通过颈椎横突孔进入颅腔，并在脑桥与延髓交界处会和成一支基底动脉，将血液输送到大脑半球的后1/3及间脑、脑干、小脑。

2.2 主要的动脉血管分支

大脑动脉血管的分支众多，在此我们重点关注：大脑前、中、后动脉及大脑动脉环。

大脑前动脉：颈内动脉的主要分支，从其分出后会进入大脑纵裂，与对侧同名动脉通过前交通动脉相连，后沿胼胝体沟向后行。大脑中动脉：是颈内动脉的最大分支，在经过前穿质时分出豆纹动脉（中央支），后进入大脑外侧沟，其分支（皮质支）分布于大脑半球侧面和岛叶。大脑后动脉：作为基底动脉的末分支，在脑桥上缘由其向两侧分出，行向外后方，绕大脑脚向后，沿海马旁回的钩转至枕叶内侧面。其皮质支分布于颞叶和枕叶，而中央支则进入脑实质，为丘脑提供营养。大脑动脉环：主要由大脑前动脉前段、颈内动脉末端、大脑后动脉及后交通动脉组成。大多数情况下，动脉环常以一种代偿的潜在装置而存在。

3 脑梗死的病理生理

3.1 脑梗死类型及病因

脑梗死的病理学原因为脑组织缺血坏死，脑组织缺血可能是由于脑血管痉挛闭塞或者脑血管内有栓子阻塞，在此我们主要讨论较为常见的栓子阻塞。栓子阻塞中，“阻塞物”可能是来自于体循环的栓子，也可能是脑血管局部动脉粥样硬化。其中动脉粥样硬化与人的不合理饮食、吸烟、酗酒等不良生活习惯有关。

体循环栓子中最常见的为心源性，栓子从心内膜和瓣膜上脱落，随血液流入脑中所致，多见于房颤。也可以是体循环中的动脉粥样硬化斑块掉落形成的血栓。脱落的栓子常停于颅内血管的分叉，多见于大脑中动脉。

3.2 脑缺血

由于脑的耗氧量大、脑组织的能量储存匮乏，导致脑组织对缺血的耐受性极差。神经元缺血后损伤具有选择性，轻度时部分神经元丧失，严重时全神经元选择性死亡，完全持久缺血时各种神经元、胶质细胞均坏死。发病数小时后，梗死中心区的脑细胞坏死，周围边缘地带形成缺血半暗带。局部血液供应中断引起缺血性梗死。

脑缺血性病变病理分期：

超早期（1-6h）：组织变化不明显，仅有部分细胞肿胀。

急性期（6-24h）：缺血组织细胞肿胀，细胞出现缺血变化。

坏死期（24-48h）：组织肿胀明显，灰白质界限模糊，并且出现细胞死亡。

软化期（3天-3周）：缺血灶出现液化性坏死。

恢复期（3-4周）：坏死细胞被吞噬，胶质细胞增生，形成疤痕。

脑缺血半暗带的概念由Abtrup提出。其定义为：“脑缺血后坏死周围的脑组织，其血流灌注水平低于维持正常脑功能的血流水平，但高于引起脑形态结构发生改变的脑血流水平。”缺血半暗带出现在脑梗死灶的周围。缺血时，这部分脑组织处于休眠状态，仅能维持自身形态但功能受损，血液之后迅速恢复流通，代谢改善，缺血半暗带的挽救是治疗脑梗死的关键。

4 临床表现

脑血栓主要发生于颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉等。颈内动脉闭塞可造成失明、颈交感神经麻痹综合征、侧偏瘫、偏身感觉障碍等。大脑前动脉主干闭塞会导致截瘫、二便失禁、意志缺失、运动性失语综合征，皮质支闭塞会导致对侧中枢性下肢瘫痪。大脑中动脉主干闭塞会导致中枢性面舌瘫和肢体瘫痪、意识障碍、偏身感觉障碍，皮纸支闭塞會导致肢体瘫痪。椎--基底动脉闭塞会引起脑干梗死，导致眩晕、四肢瘫痪、共济失调消化道出血等。

脑栓塞的犯病速度较快，能在几分钟之内达到高峰，并出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损，无前驱症状，且与脑血栓相比极易复发和出血。

5 脑梗死的内科治疗

5.1 内科治疗

一般治疗：尽量卧床休息，加强口腔、呼吸道和皮肤护理以预防感染。维持水、电解质平衡；维持血压平稳，如有需要可进行降压治疗。对于脑水肿应进行降压治疗，维持脑灌注。可用20%甘露醇高渗溶液或甘油果糖脱水，降低颅内压，消除脑水肿，改善脑代谢。

特殊治疗：静脉溶栓治疗

静脉药物溶栓治疗是目前治疗急性脑梗死的最佳手段，但也有许多条件。患者的年龄要在80以下；从发病到送往医院救治的时间不应超过6小时；患者无脑出血，其大脑无神经功能缺损。急性期溶栓治疗可采用尿激酶或组织型纤溶酶原激活物，通过提高患者体内的纤溶酶活性，从而发挥溶栓作用。

抗血小板治疗：可以采用阿司匹林、氯吡格雷。阿司匹林能不可逆的抑制血小板的抗氧化酶，间接地抑制血小板合成血栓素，从而阻止血小板的功能。氯吡格雷能够不可逆的抑制ADP和血小板受体的结合，進而抑制血小板的聚集来达到治疗效果。抗凝治疗：常用于治疗早期脑梗死。常用肝素钙，皮下注射，一日1-2次；华法林、双香豆素等。

5.2 治疗发展

虽说溶栓治疗是降低患者死亡率和残疾率的最有效手段，但这种治疗方式对于时间的要求很高。如果过了时间窗在进行溶栓治疗，可能血液恢复流通后会造成再灌注损伤。因此，延长溶栓治疗的时间窗便格外重要。目前对于静脉溶栓治疗时间窗的探索中，也发现了一些新型静脉溶栓药物如替奈普酶。人们对阿替普酶进行研究和基因工程改造。在这期间发现了替奈普酶这种变异体。它对抗纤溶酶原激活物抑制剂作用更强，对纤维蛋白特异性更高。目前，对于它在急性期脑梗死治疗方面的作用仍处于探索中。除了传统的溶栓术以外，也可通过手术对血管中的栓子进行处理。这便是机械取栓。它可缩短脑梗塞血管再通时间，提高血管再通率，降低致残率、致死率。但在手术过程中，也可能出现一些其他症状，比如说在取栓过程中导致血管的破裂出血，或者开通失败导致血管出现夹层。

对于脑梗死可进行分阶段地选择治疗，降低致残率，增进神经功能恢复。

6 总结

脑梗死作为一种突发性的脑疾病，极易发病于中老年人，而且会随着时间的推移造成愈发严重的后果。主动地了解脑梗死的病理生理，对于患者而言，有助于及早的发现后进行及时医治。对于正常人而言，则可以由此对生活习惯等进行改善，从而达到预防的效果。脑梗死的治疗方式随着医疗技术的不断发展而更新，而今后脑梗的治疗方向将向如何及时有效减轻脑损伤，改善神经功能靠近。

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