前臂骨间背侧穿支皮瓣逆行修复烧伤后重度虎口挛缩畸形

张晖 吴银生 姚明

[摘要]目的：探讨前臂骨间背侧皮瓣修复烧伤后重度虎口挛缩畸形的临床效果。方法：16例烧伤后的重度虎口挛缩患者，手术松解虎口后，软组织缺损范围为3cm×6cm～5cm×8cm，采用大小为4cm×6cm～6cm×9cm的前臂骨间背侧穿支皮瓣逆行修复缺损，供瓣区植皮修复。结果：16例皮瓣全部成活，切口均一期愈合，6例行二期皮瓣削薄术。术后随访6～14个月，平均10.5个月，皮瓣感觉恢复：S2 4例，S3 9例，S3+ 3例；功能恢复：优13例，良2例，中1例，优良率93.75%。结论：应用前臂骨间背侧穿支皮瓣是修复重度虎口挛缩的有效手术方法，具有并发症少、修复质量高、功能恢复良好等优点。

[关键词]前臂骨间皮瓣；逆行；修复；虎口挛缩；瘢痕挛缩

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）07-0039-03

Abstract： Objective To investigate the clinical effect of forearm reverse interosseous perforator flap for repairing the severe contracture of thumb web after burn. Methods 16 patients with the severe contracture of thumb web after burn， who were treated with surgical release of the thumb web. And the defect area was 3cm×6cm-5cm×8cm. The forearm reverse interosseous perforator flaps with 4cm×6cm -6cm×9cm were used to repair the defect area of thumb web， and the donor sites of flaps received skin-grafting. Results All 16 flaps survived， the incision healed at first intention， and 6 cases underwent two stage skin flap thinning. The postoperative follow-up was 6-14 months， with an average of 10.5 months， the sensation of the flaps returned to S2 four cases， S3 nine cases， S3+ three cases. In addition， the functional recovery of flaps： excellent in 13 cases， good in 2 cases， and fair in 1 cases， and the good effect rate was 93.75%. Conclusion The application of forearm reverse interosseous perforator flap is an effective method for repairing the severe contracture of thumb web after burn. This method has the advantages of less complications， a good performance of tissue repairing and functional recovery.

Key words： forearm reverse interosseous perforator flap； retrograde； repair； contracture of thumb web； scar contracture

手部燒伤后的虎口挛缩畸形临床常见，多为第1、2掌骨间皮肤、内收肌以及关节囊挛缩导致的功能障碍，尤其是重度虎口挛缩，几乎完全限制了拇指的内收、外展、握持等功能，严重影响了患者的工作和生活，故外科手术修复是恢复功能的唯一手段。2014年3月-2017年12月，笔者科室应用前臂骨间背侧穿支皮瓣逆行修复重度虎口挛缩16例，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：2014年3月-2017年12月，笔者科室共收治16例烧伤后重度虎口挛缩患者。男14例，女2例；年龄20～48岁，平均34.6岁；左手6例，右手10例，均为烧伤后瘢痕增生挛缩畸形所致；伤后再次入院手术时间为6～16个月，平均8个月；按顾玉东等[1]提出的测量标准，所有患者均为重度虎口挛缩，术前虎口角平均（18.89±4.72）°，虎口宽度平均（2.15±0.28）cm。

1.2 手术方法：所有患者手术均在全麻下进行，患肢驱血后上止血带手术。

1.2.1 松解挛缩虎口：沿美蓝标记线作虎口部切口，切除深部及周围增生的瘢痕及纤维结缔组织，彻底松解虎口组织。如伴有拇指屈曲畸形，则同时松解挛缩的拇指内收肌、第1骨间背侧肌、腕掌关节囊及拇长伸、屈肌腱，彻底开大虎口。虎口宽度等于健侧或相当于健侧的90%以上，拇指可外展，且能被动与小指对捏。

1.2.2 皮瓣修复创面：本组病例均采用前臂骨间背侧穿支皮瓣逆行修复，根据虎口软组织缺损大小设计皮瓣，皮瓣切取大小为4cm×6cm～6cm×9cm。皮瓣设计在腕关节内旋，以肱骨外上髁到尺骨茎突连线为轴，旋转点位于尺骨茎突上3cm处（即前臂背侧骨间动脉与骨间前动脉吻合处）。确认皮瓣血管蒂，由近端桡侧切开皮肤、皮下组织、深筋膜，沿深筋膜下向尺侧掀起皮瓣，在小指深肌与尺侧腕伸肌间的间隙内可见到骨间背侧动脉、静脉、神经，并继续向近端游离，仔细将骨间背侧神经血管束游离至尺骨茎突上3cm的旋转点，确认血管吻合弓存在后，作皮瓣蒂部周缘切口。皮瓣蒂部应保留2cm宽的筋膜及肌间隔组织，防止血管受到牵拉。向远端游离时要注意保持深筋膜的完整性，并保护好骨间背侧神经及皮支。皮瓣和血管蒂完全游离后，松止血带，观察并确认皮瓣血运良好后，经皮下隧道或开放切口逆行转移至虎口软组织缺损部位。供区皮肤拉拢缝合后，大腿前外侧取游离皮片修复残余创面， 创面加压打包包扎。

1.2.3 术后处理：第1、2掌骨远端分别用2根克氏针垂直固定于冠状面，再用1根克氏针将2根克氏针完全撑开虎口。术后10～14d拆线，术后4周拆除克氏针，在康复治疗师指导下进行手指功能锻炼，夜间佩戴支具，预防虎口再次挛缩。

1.2.4 二期皮瓣修复：一期修复术后皮瓣稍显臃肿者，于术后8～14个月行二期皮瓣削薄术。手术均在局麻下进行，沿皮瓣周缘作弧形切口，将皮瓣下多余脂肪组织修剪，并确保皮瓣血供不受影响，术后3d即可出院，术后1周拆线。皮瓣外形较第一次术后有明显改善。

1.2.5 评价指标：术后观察皮瓣成活及伤口愈合情况，通过随访观察皮瓣质量。以拇指指间关节纹尺侧点与示指掌指关节纹桡侧点指间的距离为虎口宽度[2]，按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定感觉恢复[3]：S1（皮肤深痛觉恢复），0分；S2（浅感觉与触觉有少许恢复），1分；S3（浅痛觉与触觉完全恢复，没有过敏），2分；S3+（除S3外，尚有部分两点分辨觉存在）：两点分辨觉5～7cm，3分。按照侯书健[4]等重建虎口功能评定标准评价虎口功能：虎口大于健侧90%且拇指能与小指对指者为优；虎口大于健侧的70%且拇指能与中指对指者为良；虎口大于健侧60%者为中；虎口小于健侧50%为差。

2 结果

本组16例，2例患者术后48h内出现皮瓣远端肿胀、淤血，经减张、放血、烤灯外照射等对症治疗，皮瓣血运恢复，其余14例均無术后并发症发生。16例前臂植皮均成活，切口均一期愈合。6例患者修复术后皮瓣稍显臃肿，于术后8～14个月行二期皮瓣削薄术。

16例患者均获随访，随访6～14个月，平均10.5个月，患者虎口饱满，外观满意，功能恢复良好。虎口角恢复至（89.54±2.38）°，虎口宽度恢复为（5.88±1.09）cm。感觉恢复：S2 4例，S3 9例，S3+ 3例。功能评定：优13例，良2例，中1例，优良率93.75%。拇指外展、对掌功能及示指外展功能恢复，持物、捏物功能改善。植皮区有色素沉着。典型病例见图1～3。

3 讨论

手是人类的重要功能器官，拇指具有伸、屈、内收、外展、对掌等功能，故拇指功能约占手功能的50%，而正常的虎口则是拇指发挥功能的前提条件。一般认为修复手术应在伤后6个月进行，待瘢痕组织处于稳定期再行手术治疗，但临床观察发现严重的瘢痕挛缩患者，待瘢痕稳定后因神经、血管及肌腱缩短已不能完全矫正[5]。目前手外伤的康复治疗不断进步，部分患者在经过系统的康复理疗后，延缓了肌肉的萎缩并加速了神经的恢复，这部分患者可适当延迟手术时间[6]。手部烧伤后形成的重度虎口挛缩，严重制约了拇指的运动功能，对于无肌腱外露的虎口皮肤软组织缺损利用植皮修复虽方法简便，但术后易形成瘢痕肌腱粘连，影响手部功能，故需皮瓣手术来修复[7]。因此在切取上臂外侧皮瓣时携带少许肌肉组织来填塞腔隙，术后虎口饱满、外形满意。

随着外科皮瓣技术的进步，皮瓣转移修复虎口挛缩技术得到不断地改进，并提供了多种术式的选择[8]。吻合血管的游离皮瓣虽有手术次数少、外形满意、住院时间短等优点， 但却需要有显微外科技术及设备支持、且极易发生血管危象导致手术失败，故应当遵循简单的治疗原则，能用带蒂皮瓣则不用游离皮瓣，能用同侧肢体局部皮瓣则不用远距离皮瓣。带血管蒂的前臂逆行皮瓣是目前修复重度虎口挛缩的首选方法[9]，具有无需吻合血管、皮瓣质地良好、可减少血管危象、提高皮瓣成活率、不损伤前臂主要血管、晚期挛缩不明显等优点。术中根据血管蒂定位点切取皮瓣，不用解剖血管蒂，可携带肌肉填充虎口开大后的深腔，恢复第2掌背外侧饱满度，改善外形[10-11]。皮瓣切取时，不损伤上肢主要血管，不影响上肢血运，可避免应用交腹皮瓣长时间制动而导致的关节僵硬及分次断蒂、修薄塑形等不足。同时皮瓣可携带上臂外侧皮神经，重建皮瓣感觉。故术后不仅减轻了手术创伤，减少患者经济负担，缩短了治疗周期，并且手术操作不需要吻合小血管，可促进皮瓣感觉的恢复，故在临床上易于推广应用[12]。

手术修复重度虎口挛缩时，需彻底松解虎口瘢痕组织，若拇收肌瘢痕带形成，需切断部分拇收肌横头；若伴有拇指屈曲畸形，则应松解拇指掌指关节囊及拇长伸、屈肌腱，彻底开大虎口。虎口挛缩的核心区域为第1、2掌骨间和拇指尺侧创面，只要皮瓣覆盖核心区域，第2掌骨及示指桡侧残余创面可植皮修复[13]。创面松解后需充分止血，皮瓣需术后引流，否则积血会影响皮瓣的血运，且血肿机化后会再次导致虎口挛缩。虎口角恢复度以接近90°为宜，>90°会造成外形不佳及拇对掌功能无力。皮瓣的旋转点在尺骨茎突上3cm处，是骨间背侧动脉终末支与骨间掌侧动脉背侧穿支形成的血管吻合弓，手术掀起血管蒂时不易旋转点，以免损伤吻合弓，影响皮瓣血运。前臂骨间背侧血管有4%发生变异，皮瓣蒂部走行在前臂尺侧腕伸肌与小指伸肌之间的骨间后动脉纤细，但与骨间前动脉背侧支存在吻合支，手术时可携带血管蒂部轴线两侧2cm宽的深筋膜组织，保留筋膜蒂内大量微血管，保证皮瓣的动脉供血和静脉回流，确保皮瓣血运[14-15]。皮瓣切取时需仔细分离，注意保留前臂后侧皮神经，以免造成前臂后侧感觉丧失或减弱。

虎口挛缩的术后康复锻炼同样重要。虎口开大后，积极的康复治疗是改善拇指功能、预防虎口再挛缩的重要因素。前臂骨间背侧皮瓣是治疗虎口挛缩的一种理想方法，尤其是在医疗技术薄弱、缺少显微外科技术的地区尤为实用。

[参考文献]

[1]顾玉东，吴敏明，郑亿柳，等.虎口挛缩的病因、预防及治疗[J].中华骨科杂志，1986，6（5）：1-13.

[2]郑大伟，黎章灿，许立，等.桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣在虎口修复中的应用[J].中华解剖与临床杂志，2015，20（1）：45-49

[3]潘生德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.

[4]侯书健，程国良，方光荣，等.外伤性拇指指蹼挛缩的临床分型与治疗[J].中华手外科杂志，2001，17（S1）：4-6.

[5]王光华，卫伟.手瘢痕挛缩畸形整形疗效分析[J].中國美容医学，2017，26（2）：26-28.

[6]薛明宇，芮永军，强力，等.大鱼际肌失用性中重度虎口挛缩的治疗[J].中华手外科杂志，2015，31（5）：373-375.

[7]蔡正强，郑仲谋，庞俏强，等.游离足背皮瓣急诊修复虎口皮肤软组织缺损[J].实用手外科杂志，2017，31（1）：78-82.

[8]王夫平，丘日升，陈康察，等.创伤性虎口挛缩的显微外科治疗[J].广东医学，2011，32（8）：1044-1045.

[9]余国荣，陈振光，喻爱喜，等.严重外伤性虎口挛缩的显微外科治疗[J].医学新知杂志，2003，13（3）：124-125.

[10]Windhofer C，Michlits P，Karlbauer A，et al.Treatment of segment bone and soft-tissue defects of the forearm with the free osteocutaneous lateral arm flap[J]. J Trauma，2011，70（5）：1286-1290.

[11]聂振军，李东，刘雷.上臂外侧游离皮瓣治疗重度虎口瘢痕挛缩[J].中国美容整形外科杂志，2011，22（6）：357-359.

[12]Ng SW，Teoh LC，Lee YL，et al.Contralateral pedicled lateral arm flap for hand reconstruction[J].Ann Plast Surg，2010，64（2）：159-163.

[13]杨庆达，苏瑞鉴，李文恒，等.桡动脉鼻咽窝上行穿支逆行皮瓣修复虎口挛缩17例临床分析[J].广西医学，2008，30（8）：1233-1234.

[14]邓呈亮，魏在荣，孙广峰，等.改良第一掌背动脉皮瓣联合微型外固定支架治疗中重度虎口挛缩[J].中国美容整形外科杂志，2016，27（1）：62-64

[15]陈振兵，洪光祥，王发斌，等.骨间后动脉解剖变异及临床处理[J].中华显微外科杂志， 1998，21（4）：291-292.

[收稿日期]2018-04-08 [修回日期]2018-05-12

编辑/朱婉蓉