结肠镜下巨大直肠异物取出术1例报道并文献复习

戴 结， 白 芸， 付 鑫， 梁丁保， 胡炳德

中国人民解放军海军安庆医院消化内科，安徽 安庆 246003

直肠异物临床上较为少见，有明确病史者即可确诊，但由于异物的来源及种类不同，且部分患者对病史有所隐瞒，使得直肠异物的诊治有所限制。通常情况下，采用润滑肠道的方式，异物均能顺利排出体外，不能自行排出的直肠异物必须设法及时取出，否则可导致直肠损伤，甚至出现直肠穿孔，特别是带有锐利边角的异物。现将我科1例巨大直肠异物的治疗过程及经验总结报道如下。

病例患者，女，52岁，因“直肠异物4 h”于2017年12月5日19∶45急诊入院。患者自诉入院前4 h因误信偏方“马铃薯能治疗痔疮”自行将1个削皮的马铃薯由肛门塞入直肠内，当时无特殊不适，1 h前出现肛门坠胀感并逐渐加重，无法自行取出，遂至本院。既往体健，否认精神心理障碍史。入院体检：体温36.3 ℃，脉搏76次/min，呼吸19次/min，血压125/82 mmHg，查体：神志清，一般状况可，心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，腹部叩诊鼓音，肠鸣音略活跃，肛门缘见多个大小不一痔核，最大约1 cm×0.5 cm大小，触痛(-)，表面未见有分泌物，未见有黏膜破损，肛门指检：肛门括约肌紧张，在齿状线以下可触及柔软包块，质地软，压痛(-)，距肛缘5 cm可触及质硬异物，与肠壁紧贴，上缘不能触及，指套无染血。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能均正常。心电图正常。DR腹部立位平片未见异常。初步诊断为直肠异物、混合痔。

结肠镜下异物取出术：患者清醒状态下，取左侧卧位，常规进镜，于距肛缘6 cm处见马铃薯底部(见图1A)，与肠壁紧贴，镜下充气后循异物边缘缓慢进镜，可见异物顶端位于直肠、乙状结肠交界处(见图1B)，整个异物由右上斜向左下，用异物钳反复尝试抓取马铃薯均失败，予单纯圈套器成功套取异物顶部后收紧圈套器试图向外拖拽异物，异物底部一度下达至肛窦处，辅以手指抓取，但因角度、用力方向及肛门括约肌紧张等原因均告失败，后改在肠镜下充分充气扩张直肠肠管，用镜身将异物向上推移5 cm，获取良好视野后，在肠镜引导下辅以圈套器夹住异物底部，直视下循腔退镜，缓慢向外拖拽异物，并充分润滑肛门口，嘱患者用力做排便动作，顺利取出异物，再次进镜观察，肠壁无明显损伤、出血及穿孔，测量取出马铃薯长度11 cm，直径4 cm(见图1C)。密切观察30 min后无异常不适，予出院。

图1 结肠镜引导下辅以圈套器经肛门取出巨大马铃薯异物过程 A：异物底部位于距肛缘6 cm；B：异物顶端位于直肠、乙状结肠交界处；C：取出的异物大体观

讨论临床上，直肠异物因其位置特殊，发生率低[1]，巨大者罕见。异物来源可分为5类：口源性异物、肛源性异物、内源性异物、外伤性异物和迁移性异物[2]，其中肛源性异物最为多见，且多为性自慰行为所致。本例患者为52岁已婚女性，由于误信偏方“马铃薯能治疗痔疮”而将其塞入肛门导致直肠异物，国内外尚属首例。根据患者提供的病史及资料可初步了解直肠异物的病因，但有时需通过反复询问、心理疏导与充分沟通方可了解异物来源与病因。肛门直肠指检对于异物大小、形状、位置的判断至关重要。X线检查可明确金属性异物在直肠内的走向及嵌顿情况。

直肠异物的治疗应首先了解异物的位置、大小、类型、停留时间及有无合并症等情况，再根据具体情况制定治疗方案。一般体积较小且位置较浅的异物可自行排出；但体积较大、外形尖锐、停留时间较长、位置较深且合并有出血、穿孔等并发症的异物，应予外科手术治疗；对于不能自行排出且无合并症的直肠异物，则可考虑经肛门取出。LAKE等[3]报道，经充分镇静后，60%～75%的结直肠异物可经肛门取出，直肠异物经肛取出常采用局部浸润麻醉或骶管麻醉方式，用手法扩肛后，再采用指挖法、钳取法或在直肠镜下取出异物。SINGAPOREWALLA等[4]报道了1例位于直肠、乙状结肠交界处的洗发液瓶异物，大小约15 cm×6 cm×3.5 cm，瓶口向下，后采用内镜下圈套器取出。潘波等[5]报道了1例位于乙状结肠的塑料饮料瓶异物，长度为22 cm，直径约6 cm，但经结肠镜下抓、扣或网均无法取出，后经腹肠管切开取出。聂绪彪等[6]报道了1例位于直肠、乙状结肠交界处的塑料花露水瓶异物，大小约18 cm×4 cm，通过全身静脉麻醉下经结肠镜引导辅以卵圆钳加圈套器经肛门取出。吴建海等[7]报道了1例直肠内大小约10.2 cm×6.7 cm啤酒杯异物，杯口朝下，嵌顿时间较长，杯口已经碎裂，后行剖腹探查手术，术中在乙状结肠左侧开口取出异物并行Ⅰ期缝合。王静等[8]报道了1例巨大蓝莓饮料玻璃瓶(21 cm×5.5 cm)嵌顿在直肠乙状结肠结合部，用异物钳和圈套器反复试取，均无法抓取玻璃瓶，后在肠镜直视下由有经验的助手在腹部顺乙状结肠走行方向向下推挤，直至瓶底距肛缘1 cm，另一助手用手扩开肛门，瓶底外露后，手持瓶底，腹部推挤顺利取出。本例我们采用清醒状态下经结肠镜引导辅以圈套器经肛门取出巨大马铃薯异物，避免了麻醉风险，节省了人力、物力、财力。术中操作困难时，我们曾考虑如圈套器不能整体拖拽出异物，可尝试将马铃薯用圈套器钢丝将其切割成若干小块，再观察能否经肛自然排出，此设想对于巨大食物类异物可尝试应用，效果有待观察。本组病例仅1例，相关并发症尚不明确，该方法仍存在直肠穿孔或转外科手术治疗的风险。直肠异物经内镜引导取出应注意：(1)适应证的把握；(2)镜下辅助器械的正确选择；(3)取异物过程中钳取异物的方向、力度、操作技巧等熟练掌握；(4)术后再次进镜观察的必要性。直肠异物经内镜引导取出的优势：(1)能准确识别异物的大小、类型、位置及有无出血、穿孔等并发症；(2)位置相对较深的异物在肠镜引导下有更好的视野，取出过程完全可视化，能更好地把握异物取出的方向及力度，最大程度上避免异物损伤肠黏膜导致出血、穿孔等并发症；(3)异物取出后再次进镜观察肠腔，能更好地评估术后情况。

总之，直肠异物的诊断要详细询问病史，认真仔细查体，尤其要重视肛门直肠指检的重要性。异物取出时，应根据异物大小、形状、位置等情况，采取灵活方式，尽可能经肛门取出，避免外科手术。该例显示，对于不能自行排出且无合并症的异物，除传统方法外，还可尝试在结肠镜引导下辅以圈套器等措施取出，从而达到微创治疗的目的。