胃空肠结肠瘘致慢性腹泻1例报道

刘建伟， 李如源， 王 青

山东大学齐鲁医院(青岛)消化内科，山东 青岛 266035

病例患者，男，76岁，因“腹泻3年，加重2月”入院。3年前无明显诱因出现腹泻，为黄色稀便，8～10次/d，伴里急后重、便后不尽感及肛门坠胀感，便中混有黏液，与所进食食物种类无明显相关，常有腹胀、腹鸣，无腹痛，偶有反酸、烧心。曾于多家医院就诊，行胃肠镜检查示：胃部分切除术后，结肠炎。病理示：(结肠)黏膜呈中度慢性活动性炎，(吻合口)中度慢性萎缩性胃炎，伴中度肠上皮化生并溃疡形成，H.pylori(-)。胃肠排空试验提示结肠慢传输，但影像描述中提及口服钡剂2 h升结肠及横结肠充盈。予以抑酸、止泻、补充益生菌、补液等治疗，效果差，仍有反复腹泻。2个月前腹泻次数明显增多，约10次/d，为稀水样便，混有黏液，无脓血，进食后排便次数增多，有里急后重感，伴乏力。近3年饮食睡眠可，体质量减轻约25 kg。既往史：8年前因十二指肠球部溃疡出血行胃大部切除术(毕Ⅱ氏)。查体：体质量指数19.9 kg/m2，轻度贫血貌，腹平软，上腹正中可见一长约10 cm手术瘢痕，无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃，8～10次/min。辅助检查：白细胞2.62×109L-1，血红蛋白92 g/L，血小板126×109L-1，癌胚抗原13.72 ng/ml，血沉、凝血、肝肾功、电解质、甲功、风湿全套、T-SPOT、大便常规+潜血、大便球杆比+培养、大便艰难梭菌培养、轮状病毒及腺病毒检测、阿米巴检测未见异常。腹盆部CT示胃大部切除术后改变，结肠及直肠壁增厚。全消化道钡餐示胃肠吻合口处存在钡影，溃疡性病变不除外，胃肠吻合口横结肠瘘可能(见图1)。胃镜：吻合口黏膜充血水肿，可见3处出口，小弯侧出口进镜，可见结肠黏膜及粪水(见图2～3)。病理：(吻合口)黏膜组织慢性炎伴活动(+)，H.pylori(美兰染色-)。结肠镜：于横结肠中段可见瘘口(见图4)。临床诊断胃空肠结肠瘘。患者同意手术治疗，术中证实诊断，行胃空肠结肠瘘切除+胃空肠吻合口切除+胃空肠端侧吻合+结肠结肠端侧吻合+空肠空肠端侧吻合术，术后病理：吻合口黏膜慢性炎。术后3个月随访未再腹泻。

图1 钡餐：瘘口；图2 胃镜：瘘口 图3 胃镜：瘘口；图4 结肠镜：瘘口Fig 1 Barium meal: fistula; Fig 2 Gastroscopy: fistula; Fig 3 Gastroscopy: fistula; Fig 4 Colonoscopy: fistula

讨论慢性腹泻临床常见病因为肠易激综合征、肠道菌群失调、食物不耐受、甲状腺功能亢进、炎症性肠病等。由胃空肠结肠瘘引起的慢性腹泻临床上较罕见。临床医师普遍对该病认识不足，易漏诊及误诊。

胃空肠结肠瘘好发于因消化性溃疡行毕Ⅱ氏胃大部切除术后的患者。既往因缺乏有效抑制胃酸分泌的药物及治疗不规范，消化性溃疡易反复发作，因出血、穿孔等严重并发症而行毕Ⅱ氏胃大部切除手术的患者较多。近年来，随着强效抑酸质子泵抑制剂的出现、内镜下止血技术的发展及规范的H.pylori根除治疗，消化性溃疡治愈率明显提高，因消化性溃疡而行外科手术的患者显著减少。胃空肠结肠瘘的发病率也随之明显下降。该病为胃大部切除术后罕见的晚期并发症，多于术后数年后发生，常继发于吻合口溃疡。其发生可能与以下因素有关：(1)术后抑酸的强度和疗程不足；(2)吻合口与横结肠发生挤压、粘连；(3)胃切除不足或迷走神经切断不彻底，残胃胃酸分泌量较多；(4)输入襻长，远端空肠耐酸能力低，易受胃酸刺激[1-2]。其典型症状为：腹泻不消化食物、严重营养不良、粪性嗳气或呕吐、上腹不适、消化道出血。实验室检查多有贫血、低蛋白血症、电解质紊乱。常用的诊断手段为钡灌肠及内镜检查。有文献[3-5]报道，钡灌肠对瘘的诊断准确性为95%～100%。上消化道钡餐的诊断敏感性低于钡灌肠，为27%～37%[6]，原因可能是无法像钡灌肠一样产生足够的充盈压力促使钡剂通过瘘道。钡灌肠检查可以发现瘘口的部位，但对瘘口良恶性病变的鉴别诊断能力较差。内镜检查因可以获得病理组织学结果，在对良恶性病变的鉴别诊断能力方面明显优于消化道造影。当瘘道较大时，内镜可通过瘘道直接观察到胃黏膜或结肠黏膜，可明确诊断。但临床医师需注意的是，病变早期瘘口较小，黏液、食物残渣、皱壁易遮挡瘘口，内镜检查的敏感性较低。因此，临床上怀疑该病时，建议行钡灌肠联合内镜检查，提高准确性。外科手术切除瘘口并消化道重建是治疗本病唯一有效的方法。术前患者多有严重的营养不良，围手术期需积极营养支持。

在本病例中，患者从出现腹泻症状到最终明确诊断历时3年，辗转就诊于多家医院，起初胃肠镜检查仅提示胃大部切除术后改变、吻合口炎及结肠炎，未能发现瘘口。但胃肠排空试验提示2 h升结肠及横结肠充盈，且予以常规止泻治疗后效果差，这些表现未能引起临床医师的进一步思考，说明：(1)临床医师对胃空肠结肠瘘缺乏认识；(2)由于内镜技术的迅速发展，导致临床医师对胃肠道疾病的鉴别诊断过度依赖内镜，忽视了消化道造影对特殊胃肠疾病的诊断优势，如内瘘、动力性胃肠病等。

综上，临床上遇到胃大部切除术后慢性腹泻的患者时，尤其当常规对症止泻治疗效果差时，应警惕胃空肠结肠瘘，钡灌肠联合内镜检查常可明确诊断。