15例肺动脉发育不良的肺动脉闭锁合并室间隔缺损的临床预后分析

王 轲 杨 斌 周志明 陈建超 陈红领

肺动脉闭锁合并室间隔缺损(pulmonary artery atresia with ventricular septal defect,PA-VSD)是一类复杂的发绀型先天性心脏病。肺血来源于固有肺动脉、动脉导管或者大的体肺动脉侧枝血管(majoraorta pulmonary collateral arteries，MAPCAs),或者兼有之， 通常根据肺动脉发育情况选择手术方式，对于肺动脉发育不良的患者选择分期手术，首先接受一期姑息手术促进肺动脉发育，缓解紫绀，待肺动脉发育良好再行二期根治手术。本组回顾性分析了15例肺动脉发育不良的接受分期手术的PA-VSD 患者，总结治疗经验,探讨手术策略，手术方法以及预后影响的因素。

资料与方法

1. 一般资料 收集2011年4月至2017年8月，同一手术组治疗的15例肺动脉发育不良的PA-VSD,其中男性6例，女性9例,体质量7.2～51.5kg，经皮氧饱和度SaO2:56%～88%。根据肺血主要来源分为两组，导管依赖组6例：男性2例，女性4例，年龄4～252个月。非导管依赖组9例：男性4例，女5性例，年龄16～96个月。

2.实验室检查 术前常规行心脏彩超，心脏CTA检查，计算Nakata指数，对于合并MAPCAs者可行右心导管检查，以明确MAPCAs供应肺血的情况及其供血肺段压力，Nakata指数：全组：39～140 mm2/m2，平均(99±37)mm2/m2，其中：导管依赖组39～140，平均(110±47)mm2/m2，非导管依赖组46～117，平均(96±29)mm2/m2。9例接受二期手术根治术，与初期手术手术间隔9～13个月，二期根治术时Nakata指数：151～285mm2/m2,平均(231±67)mm2/m2。15例患者合并其他心内畸形有：动脉导管未闭6例，完全性心内膜垫缺损 2例，永存左上腔3例，无脾综合征1 例，右心室双出口3例。

3.手术方式 (1)Sano手术：胸骨正中切口，戊二醛固定心包。阻断主动脉以后，部分疏通流出道，根据主肺动脉形态选择合适的流出道重建方式，尽量减少对左右肺动脉的游离，新生主肺动脉直径为正常值的75%。本组流出道重建材料1例为牛心包管，10例为自体心包管/片，2例为格尔人工血管。术后根据饱和度情况选择保留动脉导管或者加做体肺分流。关胸时在胸骨后放置防黏连膜，在心包内尽量少使用止血材料，以减少二次手术黏连。

(2)改良BT分流/中心分流 采用正中开胸，非体外循环下进行，根据患者年龄体重选择不同型号的Gore-tex血管，7-0滑线将右肺动脉与锁骨下动脉或将升主动脉与主肺动脉连接。本组1例19d婴儿PA-VSD合并右心室双出口、完全心内膜垫缺损，一期行改良BT分流术。另一例21岁成年女性行中心分流术。

(3)MAPCAs处理 对合并MAPCAS者，术前需明确MAPCAs的走形，与周围结构的位置关系，制定手术策略。对于双源供血者可以选择姑息术前侧枝栓堵(本组2例)，或姑息术中结扎(本组4例)等方式。对单源供血者，在姑息手术中行对MAPCAs进行单源化(本组3例)，如果侧枝存在局限性狭窄，使用自体心包片加宽。对于MAPCAs邻近无固有肺动脉者，使用人工血管，一般选择格尔血管延长。单源化完成行肺动脉测压实验，肺动脉灌注流量3.0L·m-2·min-1,肺动脉平均压力<25mmHg(1mmHg=0.133kPa)提示吻合口通畅，术后右心室压不高。

4.二期根治手术 常规放置体外除颤电极片，消毒铺巾时暴露出股动脉插管位置备用。常规使用血液回收机，摇摆锯开胸，仔细游离出主动脉，上下腔静脉，修补VSD，一期为Sano分流者，将一探子塞入管道，在其引导下切开分流管道，并向两端延长，疏通流出道，使用牛颈静脉补片加宽重建流出道。

5.统计学分析 用EXCEL 录入数据，SPSS19.0 进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验。非正态分布资料采用中位数(M)及四分位数间距(P25，P75)表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.全组15例患者全部接受分期手术，术后早期死亡2例。余13例患者截止目前有9例已接受二期根治术，术后无死亡，另有4例仍在等待二期手术。

2.全组患者SaO2由术前(62±16)%升至术后(89±10)%，术后均合并不同程度的肺部渗出，右心功能不全，早期出现呼吸机相关感染3例，经治疗后痊愈。死亡2例，1例Sano加单元化，年龄33个月，固有肺动脉Nakata：46 mm2/m2，术中将两侧枝血管使用gore血管延长与固有肺动脉连接，肺动脉灌注测压显示平均圧37mmHg，停CPB后饱和度难以维持，后加做中心分流，体外循环时间384min,术后出现低心排，最终死亡。另外1例，21岁女性，行中心分流术，术后第5天出现消化道大出血，保守治疗无效死亡。

3.非导管依赖组在手术时间、主动脉阻断时间、带气管插管时间、ICU住院时间等方面均高于导管依赖组(P>0.1，表1)。其中手术时间分别为(409±187)h；(241±92)h，反应出非导管依赖组手术操作更复杂耗时。带气管插管时间中位数分别为72h，20h,反应出非导管依赖组术后肺部管理更加困难。

一期手术后存活的13例患者中，目前有9例完成二期根治术，与初期手术平均间9～13个月，Nakata指数由39～140mm2/m2，平均(99±37)mm2/m2，上升至151～285mm2/m2，平均(231±67)mm2/m2。

4.随访11例, 随访率 93%(8/9), 随访时间3个月～5年, 随访期间无死亡患者,心功能I级9例，心功能II级2例。1例PA-VSD sano分流术后1年发现牛心包分流管道堵塞，再次行中心分流术。 1例PA-VSD DORV患者，Sano术后6个月出现左肺动脉狭窄，行左肺动脉球囊扩张，3个月后行双心室矫治术，术后2年复查出现左心室流出道狭窄，再次手术，术中切除室缺与内隧道连接处纤维化组织后痊愈。全组随访期间无死亡。

表1 两组患儿早期临床结果比较

讨 论

Tchervenkov 等[1]根据固有肺动脉发育情况及肺血来源提出的分型为:①有固有肺动脉, 导管依赖型,无MAPCAs;②有固有肺动脉及MAPCAs 双重供血;③无固有肺动脉, MAPCAs为惟一供血方式。对于导管依赖型，由于这类患者没有大的主肺侧枝，肺循环主要依赖导管供血，患儿出生后有导管痉挛或闭合引起缺氧发作或者猝死风险，因此一旦发现需及早手术，手术方式主要根据肺血管发育情况决定，我们主要根据固有肺动脉Nakata指数评估肺动脉发育情况，如果Nakata指数≥150 mm2/m2可考虑根治术，术后需监测右心室压，右心室压/左心室压<0.7提示术后血流动力学较稳定，如果不能满足上述标准则需行姑息手术。

对于非导管依赖型PA-VSD，肺血主要由MAPCAs供应，对MAPCAs与固有肺存在交通者可以对MAPCAs结扎或栓堵，如果不存在交通者需行单源化手术将侧枝与固有肺动脉融合。单源化后能否关闭VSD行双心室矫治，需要综合考虑以下指标：①固有肺动脉Nakata指数>150mm2/m2或新生肺动脉指数(TNPI)>180mm2/m2。②CT或右心导管检查，肺血管无高阻力的表现。③术中肺动脉血流检测，灌注流量3.0L5min-15m-2,肺动脉平均压力低于25mmHg。④双心室矫治术后测压右心室压/左心室压<0.7。如果右心室压与左心室压比值过高则提示需要保持VSD开放。

目前常用的增加肺血的姑息方式有多种，包括BT分流、中心分流、墨尔本分流以及右心室肺动脉连接术(Sano分流)等。BT分流早期严重并发症的发生率较高，分流量受影响因素较多，且容易出现管道扭曲，管道堵塞等[2]。早期我们在肺血减少的患者中应用BT分流术，有过类似经验，后逐渐减少应用。目前多选择Sano分流术，该术式提供血流向左右肺动脉的自然分布，为两侧肺动脉的对称生长提供了很好的机会；其来自右心室的搏动性压力比从主动脉分流的压力更适合肺动脉的生长。不影响主动脉的舒张压，不影响心脏的冠状动脉血流量，防止心肌缺血导致的各种并发症的发生[3]等优点，逐渐成为PA-VSD姑息手术的主要术式。术中需注意尽量减少对左右肺动脉的操作，避免术后形成瘢痕组织影响肺动脉发育，疏通右心室流出道仅切断右心室肥厚肌束，尽量保护右心室功能。但是对于部分合并MAPCAs患者，如果存在侧枝狭窄或末梢肺血管阻力升高， Sano分流可能无法克服过高的压力为肺段供血，需选择加做体肺分流，本组一例患者行sano+单源化手术，停CPB后饱和度难以维持，加做中心分流，但转机时间过长，术后出现低心排死亡。如果合并有PDA同样可根据术后饱和度情况选择结扎或保留，一般脱离体外循环后饱和度在85%以上可以结扎导管。

对于固有肺动脉发育极差合并MAPCAs的患者，固有肺动脉较细小难以吻合，且容易出现肺动脉高压，行Sano分离困难，可以选择中心分流术或者墨尔本分流。本组1例21岁患者，肺血来源于纵膈杂乱细小侧枝，无PDA无大的体肺侧枝，行中心分流术，术后早期恢复平稳，术后第五天患者进食硬质食物后出现上消化道大出血，经保守治疗无效死亡。考虑可能由于患者年龄大，长期缺氧引起消化道侧枝血管丰富，加上中心分流术后使用肝素抗凝增加了出血风险所致。

Sano分流管道材料多用自体心包经戊二醛处理后缝制而成，也可使用格尔人工血管代替。本组早期1例使用牛心包补片缝制成管道，1年后复查发现管道闭塞，再次行中心分流术，探查发现原牛心包管道钙化，成条索状。而我们在其他使用自体心包的患者中未发现过此类现象，可能是牛心包材料本身容易钙化，后期未再使用该材料。另外1例Sano分流术后随访1年后出现左肺动脉狭窄，行肺动脉球囊扩张，3个月后行二期根治术，术中发现左肺动脉狭窄处与周围组织黏连形成瘢痕，考虑是初次手术中分离左肺动脉后逐渐形成瘢痕，最终引起狭窄。随访11例于术后9～12个月后完成二期根治手术，Nakata指数较一期术前平均增加了(170±10)mm2/m2。

非导管依赖组的ICU时间及带气管插管时间明显高于导管依赖组(表1,P>0.1)，反应出MAPCAs越丰富其肺血管发育越不均衡，术后更容易出现肺部并发症，导致难以脱离呼吸机，增加ICU住院时间。术后早期积极使用减少肺血的措施，提高二氧化碳分压，降低吸入氧浓度，选择稍低潮气量和呼吸频率，适当增加呼吸机呼气末正压(PEEP)，术后避免容量超负荷，出现少尿及早放置腹膜透析，适当提高心率，维持左房压在较低水平，及时纠正贫血，维持血红蛋白在较高的水平。

非导管依赖组在手术时间、主动脉阻断时间等方面明显要高于导管依赖组(表1,P>0.1)。主要是术中对MAPCAs的处理耗时较多，目前单源化手术仍存在争议，有人认为应积极进行单源化手术，因为婴儿期的固有肺动脉有很好的发育能力，及早行单源化手术可以很好的促进肺血管发育，同时避免远期出现肺动脉高压[5]。也有学者认为MAPCAs 在实行单源化手术后发生梗阻或者不能够继续生长的概率很高，不建议进行单源化[7]。Melbourne报道了一组病例，初期手术采用Melbourne分流促进肺血管发育，不处理侧枝，后期采用多次介入封堵或者结扎等方式处理MAPCAs,待患儿肺血管发育达到标准后行根治术，约62%的患者完成了根治手术[8]。但该组病例中位年龄仅4个月，远低于本文患者年龄。治疗策略上我们仍需根据实际情况，选择个体化治疗，对肺段双重供血的病例采用术前介入栓堵与术中结扎结合的方式，减少手术时间[4]。对于与固有肺动脉无交通，肺段单一由MAPCAs供血的患者，仍需进行单源化手术。对固有肺动脉发育极差者固有肺动脉Nakata<40mm2/m2，年龄>2岁，MAPCAs存在狭窄，缺氧症状不严重者，我们认为手术意义不大，不建议手术[6]。

本研究是回顾性分析研究，病例数尚少，随访时间尚短，部分统计学结果只能作为临床应用的参考，尚存在局限性，还有待于进一步研究。