大隐静脉高位结扎联合硬化剂注射治疗下肢静脉曲张的临床应用价值

艾杨卿 李志军

下肢静脉曲张是临床上最常见的下肢静脉疾病，约有10%～20%的成年男性和20%～30%的成年女性会出现有症状的静脉曲张[1-3]。我科自2015年1月至2016年12月，共收治下肢静脉曲张患者58例，现报告如下。

资料与方法

1.一般资料 本组共58例患者，男性37例，女性21例，年龄22～70岁，平均49.73岁。主要临床表现为患肢浅静脉扩张、延长、迂曲呈曲线状态，伴下肢皮肤溃疡8例，伴色素沉着15例，伴下肢水肿13例，病程6个月至2年。按照CEAP分级，其中2级24例，3级16例，4～6级18例。所有患者均行单侧患肢处理，均未合并深静脉返流。

2.治疗方法 (1)手术组采用的手术方式为传统大隐静脉高位结扎抽剥术式，取腹股沟韧带下方斜形切口，显露大隐静脉，分别接扎大隐静脉各属支，高位结扎大隐静脉，抽剥曲张的静脉血管。硬化组采用的治疗方法是大隐静脉高位结扎，联合彩色多普勒超声引导下进行经皮穿刺小腿段曲张静脉曲张静脉泡沫硬化剂注射治疗法。硬化组采用了大隐静脉高位结扎，然后经皮穿刺曲张静脉注射泡沫硬化剂，每条肢体注射聚多卡醇制备的泡沫硬化剂10mL。注射方法:选择经皮曲张静脉多点注射，在彩色多普勒超声监控下注入泡沫硬化剂聚多卡醇，并密切观察其流向，一旦发现硬化剂即将进入深静脉立即停止注射。在保证安全的前提下，能够较大范围地闭合曲张静脉。

(2)泡沫硬化剂的泡沫制备方法:采用Tessari法，使用三通阀连接1个装有液体硬化剂(3%聚多卡醇溶液)的注射器和1个装有空气的注射器，2个注射器呈90°角相互快速推注注射器20次，在完成前10次推注后，将通道口尽可能关小，液体硬化剂和空气混合物的比例通常为1∶4(1份液体+4份空气)。

(3)术后处理：手术组术后给予弹力绷带自足部至大腿加压包扎。硬化组下肢曲张浅静脉泡沫硬化术毕，拔除头皮针，给予静脉曲张弹力袜自足部至大腿加压包扎，有利于曲张静脉与泡沫硬化剂充分接触，进一步促进曲张静脉硬化闭塞。两组患者术后均给予低分子肝素4 100U皮下注射，2次/d，迈之灵2片,口服，2次/d。

3.观察指标与治疗效果评定 统计两组患者的手术时间、手术出血量及术后住院时间。参照第2届泡沫硬化疗法欧州共识会议推荐的临床标准:①治疗成功:临床症状消失或改善，无肉眼可见的静脉曲张或曲张静脉呈不可压缩的条索状物;②部分成功:临床症状消失或改善，原曲张静脉肉张可见但明显细小或部分不可压缩;③未成功:临床症状无变化或加重，原曲张静脉增粗或CEAP分级恶化。

4.统计学方法 所得数据均采用SPSS19.0统计学软件进行分析。计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1. 两组患者各29例，对比两组患者手术时间、出血量、术后住院时间及术后并发症情况(见表1)。本组病例无切口感染及下肢深静脉血栓形成等严重并发症。手术组患者手术时间、出血量及术后住院时间均高于硬化组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者并发症的发生率差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组患者相关指标比较

2.手术组患者治疗效果 29例全部治疗成功。其主要并发症为小腿切口渗血，有8例患者术后第2天换药时小腿切口少量渗血，压迫止血及予以弹力绷带加压包扎后治疗后，出院时无切口渗血；共有20例患者术后第1天不能下床活动。

3.硬化组患者治疗效果 29例全部治疗成功。其主要并发症为静脉炎，表现为硬化剂注射静脉局部疼痛、红肿，共有5例患者，4例患者局部出现硬结伴疼痛不适，对症予以弹力袜压迫并热敷、超 声波治疗后，症状缓解；2例患者出现一过性咳嗽，吸氧后缓解。术后患者切口疼痛不明显，29例患者术后第1天均能下床活动。

讨 论

静脉曲张是下肢静脉疾病的一种常见表现，易引发多种并发症[4]，主要有慢性静脉水肿、血栓性静脉炎、下肢深静脉血栓形成、小腿溃疡等。外科手术治疗大隐静脉曲张，是一种实施多年的、标准化的临床诊疗方案，主要是大隐静脉高位结扎抽剥术为主，但存在手术创伤较大、术后疼痛明显、患肢活动不便、肿胀、瘢痕形成等缺点[5-6]。静脉性溃疡周围皮肤因长期静脉高压、淤血、缺氧等因素，常伴有皮革样硬化和色素沉着，其下方的曲张静脉难以辨认及剥离，手术时间延长，出血量较大，且病变区的手术切口较难愈合。随着微创技术的发展，患者对治疗要求不断提高，目前临床上不断有更新的、创伤更小的技术被开发，如泡沫硬化剂、激光等[7]，使大隐静脉曲张的临床治疗不断趋向微创化。

下肢静脉曲张的泡沫硬化疗法是向靶静脉内注入硬化剂，使曲张静脉血管管壁发生非感染性炎症，可成功地引起靶血管内膜的损伤而逐渐形成肉芽组织，继而发生纤维化并且在静脉腔内增生重塑，最终形成不可压缩条索状纤维组织，达到治疗下肢曲张静脉的目的[8]。但单纯使用微创方法也有静脉炎、复发率高等缺点，丹麦学者Lawaetz团队对下肢静脉曲张的各种微创治疗进行5年的随访研究，发现各种疗法的技术成功率均无差异，但泡沫硬化疗法的复发率可达31.5%[9]。为扬长避短，硬化组对静脉性溃疡患者采用大隐静脉主干高位结扎抽剥，而对膝关节以下的曲张静脉属支及交通静脉行泡沫硬化剂注射治疗。对大隐静脉主干，传统的高位结扎抽剥术效果最为确切。而膝关节以下曲张静脉属支直径往往< 5 mm，是使用泡沫硬化剂的良好适应证，在超声监测下，可以从远离病变区域的静脉穿刺，利用泡沫硬化剂的流动性自然分布到曲张静脉的各个节段，使隐藏在营养障碍皮肤深面以及迂曲粘连严重的静脉团块得到有效治疗[10]。本组对交通静脉的处理采用超声引导下穿刺与其沟通的浅静脉并注射泡沫硬化剂，消除了反流交通支的流出道，使交通支反流的消失，这相当于筋膜上交通支结扎术，减少了术后的局部复发。

泡沫硬化剂注射治疗见并发症有咳嗽与胸闷、一过性视觉障碍、血栓性浅静脉炎、色素沉着、毛细血管丛生等[11]，一般对人体无明显伤害及后遗症。硬化组患者术后出现了11例并发症，但其主要是局部色素沉着为主，与手术组患者的术后并发症相比并无统计学差异。硬化剂治疗的并发症虽较多，但其中最主要的严重并发症为下肢深静脉血栓形成，其发生机制主要是药物进入深静脉， 损伤深静脉血管内皮，促使深静脉血栓形成[12]。本组术中采用超声定位，泡沫硬化剂在超声图像中表现为强回声，显影清晰可见，操作全程可在超声监视下进行，便于操作，避免了泡沫硬化剂进入深静脉[13]，本组患者无一例出现下肢深静脉血栓，一方面显示了该治疗方法的安全性及可行性，另一方面，李大林等[14]的临床研究中证实，采用低分子肝素预防下肢静脉曲张术后下肢深静脉血栓形成具有良好的临床效果和安全性，本次两组患者术后均常规使用低分子肝素抗凝治疗，并鼓励患者多下床活动，故无患者发生下肢深静脉血栓形成，也同样值得临床推广。

同时，本次两组患者进行对比后发现，单纯手术患者无论从手术时间、出血量及术后住院时间均高于硬化组，传统手术因小腿段静脉不同程度曲张，曲张静脉与皮肤粘连严重，术中切口较多，手术创面较大，术后疼痛较为明显，影响患者下床活动及恢复，患者主观感受相比较差，而硬化剂注射治疗创口小，注射后无明显伤口，疼痛感相对较轻，患者下床活动较早，恢复迅速，且相对于手术治疗更为美观，易于被患者所接受。联合大隐静脉高位结扎手术，减少了硬化治疗的复发风险因素，从而使得临床效果更加确定，复发率得到了进一步的控制。尤其是在治疗下肢静脉性溃疡时，可以更有效而安全地解决下肢的静脉高压状态，促进溃疡愈合[15]。

综上所述，大隐静脉高位结扎手术联合硬化剂治疗下肢大隐静脉曲张在确保疗效的同时也减轻了手术带来的创伤与痛苦，利于患者恢复，值得临床推广。